以家庭为中心的音乐治疗项目家长问卷调查

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本次调查旨在全面了解您在照顾孩子过程中的实际需求、面临的困境、自身能力的发展状态以及您的家庭在日常生活中的音乐使用情况。所有问题的答案没有对错之分，题目为单选题或填空题，请您根据家庭和孩子的真实情况填写。您填写的所有信息都会严格保密，仅用于研究和服务优化，不会对外泄露，请您放心作答。此评估需要 20-30 分钟才能完成，再次感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 孩子的姓名
4. 孩子的年龄
5. 您和孩子的关系
第一部分  
请选择最能描述您的孩子在过去一星期中的行为的选项。另外，也欢迎您在每个部分中加入其他意见。
6. 在过去的一星期中，您多久与孩子唱歌一次?
7. 您认为您的孩子对跟您唱歌的总体反应是如何
8. 在过去的一星期中，您多久与孩子弹奏乐器一次?（不包括一些会播放音乐或声效的玩具）
9. 您认为您的孩子对跟您一起弹奏乐器的总体反应是如何
10. 在过去的一星期中，您多久与孩子聆听音乐一次?
11. 您认为您的孩子对跟您一起聆听音乐的总体反应是如何
12. 在过去的一星期中，您多久与孩子一起在电话或平板电脑玩音乐应用程序一次?（请考虑用于演奏和创作音乐的应用程序）
13. 您认为您的孩子对跟您一起玩音乐应用程序的总体反应是如何
14. 您或您的任何家庭成员目前是否有弹奏乐器的嗜好或专业?（请包括儿童打击乐器以外的所有乐器）
15. 在过去的一星期中，您和/或其他家庭成员在您的孩子面前，或与孩子一起演奏乐器的频率是多少?
16. 您认为您的孩子对跟您/他们的演奏的总体反应是如何
17.

在过去的一星期中，您的家人听了哪种音乐风格？（请选择所有适用的项目）

  • 没有
  • 一星期中的某一天
  • 一星期中的几天
  • 一星期中的几乎每一天
  • 一星期中的每一天
从您的文化流传下来的音乐
古典音乐
爵士音乐
儿歌
流行音乐
放松心情的音乐（例如：新世纪音乐、自然之声）
舞蹈音乐（例如：电子音乐、高强节拍音乐）
其他音乐风格（请描述）
18. 其他音乐风格（请描述）:_____________________________________________________________________
19. 关于您和家人聆听音乐风格的其他意见（可选择填写）___________________________________________
20.

我们利用音乐以不同的方式（唱歌、聆听、弹奏乐器）去帮助我的孩子

  • 没有
  • 一星期中的某一天
  • 一星期中的几天
  • 一星期中的几乎每一天
  • 一星期中的每一天
放松心情
用餐
睡觉
理解日常流程
享受和感到快乐
在活动之间平稳过渡
学习新事物
21. 关于我们利用音乐以不同的方式（唱歌、聆听、弹奏乐器）去帮助我的孩子的其他意见（可选择填写）:___________________________________________________________
22. 14.如果您对孩子对音乐的反应有其他意见，请在此处添加:________________________________________
第二部分 
请根据您的日常实际情况来填写。
23. 我需要了解更多的关于我孩子的疾病或残疾状况的信息
24. 我需要了解更多的关于如何应对孩子行为的信息
25. 我需要了解更多的关于如何教育孩子的信息
26. 我需要了解更多的关于如何进行亲子互动的信息
27. 我需要了解更多的关于目前我的孩子可以利用哪些服务的信息
28. 我需要了解更多的关于我的孩子将来可能得到的服务的信息
29. 我需要了解更多的关于孩子生长发育的信息
30. 我需要家里有一个可以和我讨论更多问题的人
31. 我需要有更多可以交谈的朋友
32. 我需要有更多机会与其他残疾儿童的父母见面和交流
33. 我需要有更多时间可以和孩子的老师或治疗师沟通
34. 我想更定期地与咨询人员(心理医生，社会工作者，精神科医生)见面讨论问题
35. 我需要阅读和我孩子有类似情况的其他父母的资料
36. 我需要有更多属于自己的时间
37. 在如何将孩子的疾病向他/她的兄弟姐妹解释方面,我需要更多帮助
38. 在将孩子的疾病向我的丈夫/妻子或其父母解释方面,我需要更多帮助
39. 在理解和接受孩子的疾病方面,我的丈夫/妻子需要帮助
40. 在如何回应朋友、邻居或陌生人对于孩子疾病的询问方面,我需要帮助
41. 在将孩子的疾病向其他孩子解释方面,我需要帮助
42. 在找到一位理解我和孩子需求的医生方面,我需要帮助
43. 在找到一位愿意给我孩子看病的牙医方面,我需要帮助
44. 在找到愿意照顾我的孩子的保姆或临时看护方面,我需要帮助
45. 在为孩子找到一个日托中心或者学前班方面,我需要帮助
46. 在支付衣、食、住、行、医等费用方面,我需要更多帮助
47. 在得到孩子需要的特殊设备方面,我需要更多帮助
48. 在支付孩子的治疗、日托或其他服务费用方面,我需要更多帮助
49. 在找工作方面,我或者我的丈夫/妻子需要更多咨询或帮助
50. 在支付保姆或者临时看护的费用方面,我需要更多帮助
51. 在支付孩子需要的玩具费用方面,我需要帮助
52. 在如何讨论问题并找到解决方法方面,我们的家庭需要帮助
53. 在学会如何在困难时期相互支持方面,我们的家庭需要帮助
54. 在决定谁做家务、照看孩子和其他家庭事务方面,我们的家庭需要帮助
55. 在确定和开展家庭娱乐活动方面,我们的家庭需要帮助
56. 我认为我有权利来决定孩子所接受的服务
57. 当我的孩子出现问题时，我能处理得很好
58. 我觉得我可以做一些努力来改善社区提供给孩子的服务
59. 我相信我有能力帮助孩子成长
60. 当我发现孩子接受的服务不能满足需求时，我知道接下来该怎么做
61. 我相信，关于我的孩子需要什么样的服务，专业人员能理解我的观点
62. 当我的孩子出现问题时，我知道该怎么做
63. 我很关心与孩子有关的新闻话题或法律
64. 我觉得我能掌控我的家庭生活
65. 我知道孩子的服务系统是如何组织的
66. 关于孩子需要什么服务，我能做出最好的决定
67. 我确保自己与给我孩子提供服务的专业人员定期保持联系
68. 我能协助其他家庭去获取他们所需要的服务
69. 我能获取信息以便于帮助我更好地了解孩子
70. 我相信我和其他父母都能影响提供给孩子的服务
71. 在决定我的孩子需要什么服务时，我觉得我的意见和专业人员的观点同样重要
72. 我会把自己对孩子所接受的服务的看法告诉专业人员
73. 我会告诉机构服务人员或政府如何改进提供给孩子的服务
74. 我相信当问题发生时，我会和孩子一起解决
75. 我知道如何让机构服务人员或政策制定者倾听我的意见
76. 我知道我的孩子需要什么服务
77. 我知道特殊教育法律中有关父母与孩子的权利
78. 我觉得自己作为父母的知识与经验有助于改善其他孩子和家庭的服务
79. 当我需要他人的帮助来解决家庭的问题时，我会开口寻求他人的帮助
80. 我会努力去学习新方法来帮助我的孩子成长与发展
81. 必要时，我会主动为我的孩子和家庭寻找所需要的服务
82. 当处理我孩子的问题时，我会从好坏两个不同的角度来看待
83. 我很了解和我孩子有关的服务系统
84. 当我面对孩子的问题时，我会自己做决定，然后去解决
85. 提供服务的人员应该询问我:我希望孩子得到什么服务
86. 我很清楚孩子的障碍情况
87. 我觉得我是一位好父母
88. 您是否认为，您所照料的孩子会向您提出过多的照顾要求?
89. 您是否认为，由于护理孩子会使自己的时间不够?
90. 您是否认为，在照料孩子和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力?
91. 您是否认为，因孩子的行为而感到为难?
92. 您是否认为，有孩子在您身边而感到烦恼?
93. 您是否认为，您的孩子已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
94. 您对孩子的将来，感到担心吗?
95. 您是否认为，孩子依赖于您?
96. 当孩子在您身边时，您感到紧张吗?
97. 您是否认为，由于护理孩子，您的健康受到影响?
98. 您是否认为，由于护理孩子，您没有时间办自己的私事?
99. 您是否认为，由于护理孩子，您的社交受到影响?
100. 您有没有由于孩子在家，放弃请朋友来家的想法?
101. 您是否认为，孩子只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人?
102. 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理孩子?
103. 您是否认为，您有可能花更多的时间护理孩子?
104. 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
105. 您是否希望，能把孩子留给别人来照料?
106. 您对孩子有不知如何是好的情形吗?
107. 您认为应该为孩子做更多的事情是吗?
108. 您认为在护理孩子上您能做的更好吗?
109. 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
在过去两个星期，您有多少时间会被以下问题所困扰?
110. 感觉紧张、焦虑或烦躁
111. 不能停止或控制担忧
112. 对各种各样的事情担忧过多
113. 很难放松下来
114. 由于不安而无法静坐
115. 变得容易烦恼或急躁
116. 害怕将有可怕的事发生
117. 做什么事都感到没有兴趣或乐趣
118. 感到心情低落、沮丧或绝望
119. 入睡困难、很难熟睡或睡得太多
120. 感到疲劳或无精打采
121. 胃口不好或吃得太多
122. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
123. 注意力很难集中，例如阅读报纸或看电视
124. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反
125. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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