蚌埠市区社区老年人膳食模式与骨质健康调查问卷

请根据您的实际情况，在相应选项上选择或在横线上填写内容。
第一部分：基本情况 指导语：请根据您的实际情况，在相应选项上选择或在横线上填写内容。
1. 你的性别
2. 你的年龄
3. 你的民族
4. 如果民族选择其他，请说明
5. 你的文化程度
6. 你的婚姻状况
7. 你的居住情况
8. 你的个人月收入
9. 你目前是否患有以下慢性疾病
10. 如果选择其他慢性疾病，请说明
11. 你50岁后是否发生过骨折
12. 请注明骨折部位
13. 你40岁后身高是否变矮超过4厘米
第二部分：生活方式与行为习惯
14. 你现在是否吸烟
15. 每天吸烟支数
16. 你现在是否饮酒
17. 饮酒频率
18. 你现在是否饮茶
19. 你日常的体力活动情况
20. 你每天户外活动时间大约
21. 你是否服用钙剂或维生素D补充剂
22. 请注明补充剂类型
第三部分：膳食频率调查 指导语：请回忆过去一年里，您吃下列食物的频率和每次的大概食用量。
23. 食物食用频率
  • 从不吃
  • 偶尔吃
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天≥2次
米饭/粥
面条/馒头
杂粮（玉米/小米/燕麦等）
薯类（红薯/土豆/山药）
豆腐/豆干
豆浆/豆奶
黄豆/绿豆/杂豆
绿叶蔬菜（青菜/菠菜等）
瓜茄类蔬菜（冬瓜/茄子等）
根茎类蔬菜（萝卜/胡萝卜等）
菌菇类（香菇/木耳等）
新鲜水果
牛奶/酸奶
奶粉/奶酪
猪肉/牛肉/羊肉
鸡鸭鹅肉
动物肝脏/血
鱼类
虾蟹贝类
鸡蛋/鸭蛋
腌制咸菜/泡菜
含糖饮料
24. 每次食用量
米饭/粥 (碗)
面条/馒头 (两)
杂粮（玉米/小米/燕麦等） (两)
薯类（红薯/土豆/山药） (两)
豆腐/豆干 (两)
豆浆/豆奶 (杯)
黄豆/绿豆/杂豆 (两)
绿叶蔬菜（青菜/菠菜等） (两)
瓜茄类蔬菜（冬瓜/茄子等） (两)
根茎类蔬菜（萝卜/胡萝卜等） (两)
菌菇类（香菇/木耳等） (两)
新鲜水果 (两)
牛奶/酸奶 (杯)
奶粉/奶酪 (勺/片)
猪肉/牛肉/羊肉 (两)
鸡鸭鹅肉 (两)
动物肝脏/血 (两)
鱼类 (两)
虾蟹贝类 (两)
鸡蛋/鸭蛋 (个)
腌制咸菜/泡菜 (两)
含糖饮料 (杯/瓶)
25. 你的食盐口味
第四部分：骨质健康情况
26. 你是否做过骨密度检测
27. 最近一次骨密度检测结果
28. T值或BMD值（如知道）
29. 你是否曾被医生明确诊断为“骨质疏松”或“骨质减少”
30. 你的父母或兄弟姐妹中，是否有人被诊断为骨质疏松或发生过脆性骨折
31. 你过去5年内是否发生过以下情况的骨折
32. 请注明其他骨折部位
33. 你过去一年内是否出现过以下部位疼痛
34. 请注明其他疼痛部位
35. 你是否曾被医生诊断为“骨关节炎”或“类风湿关节炎”
36. 你过去一年内是否有过跌倒经历
37. 如果发生过跌倒，是否因跌倒导致就医或骨折
38. 你是否长期服用以下可能影响骨骼的药物
39. 请注明其他药物
40. 你日常行走或上下楼梯时是否需要他人帮助
41. 你是否因担心摔倒而刻意减少外出活动
第五部分：现场检测记录 （本部分由调查员填写）
42. 本次是否进行骨密度检测
43. 原因
44. 骨密度检测日期：___年___月___日
45. 检测部位
46. 检测仪器型号
47. T值
48. 骨密度值（BMD） g/cm²
49. 骨质健康诊断
第六部分：调查员记录
50. 调查社区
51. 具体社区名称
52. 社区类型
53. 调查日期：___年___月___日
54. 调查员签名
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