宁国市人民医院过敏性鼻炎调查问卷
为了更好的完成诊疗和评估您的健康状况，特此邀请您参与调查
1.您的姓名
2.您的性别
男
女
请输入您的出生日期
4.就诊医生
开始脱敏的日期
6.脱敏时间
首次脱敏
3个月复诊
半年复诊
一年复诊
两年复诊
三年复诊
7.是否合并其他过敏性疾病
无
过敏性哮喘
过敏性咽炎（干，痒，异物感）
过敏性结膜炎（眼睛痒）
过敏性皮炎(皮肤痒）
过敏性咳嗽
其他
选项50
8.鼻痒情况记录
无症状
间断性
症状感觉明显且带来困扰，但可以忍受
症状难以忍受，影响日常生活活动或睡眠
9.一次喷嚏的续联个数
无症状
3-5个
6-10个
＞11个
10.每日擤鼻涕次数
无症状
＜5次
5-9次
＞10次
一天中较多时间症状较重，对生活和工作有影响
症状严重，不能工作及正常生活
11.鼻塞情况
无症状
偶尔塞
经常塞
每天塞
全天张口呼吸
12.眼痒/异物感/眼红、流眼泪情况
无症状
轻微症状，容易忍受
中度症状感受明显且带来困扰，但可以忍受
重度症状，影响日常生活
13.日间哮喘症状评分
无症状
少许症状，持续很短
两次或以上很短的症状
一天中较多时间有轻微症状，但对生活工作影响不大
一天中较多时间有轻微症状，但对生活和工作有影响
症状严重，以至受试者不能工作及正常生活
14.夜间哮喘症状评分
无症状
醒来一次或早醒
醒来两次或更多，包括早醒
醒来多次
晚上不能入睡
15.慢咳症状评分
无症状
白天到入睡有咳嗽
因咳嗽而影响睡眠
有剧烈咳嗽
因咳嗽影响工作、学习和日常活动
因咳嗽而焦虑
16..现在服用以下哪类对症药物
不使用对症药物
抗组胺类药物(氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等)、抗白三烯类药物(孟鲁司特钠等)、支气管舒张类药物(沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗等)
鼻用/吸入糖皮质激素(糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松等)
口服糖皮质激素(可的松、泼尼松等)、激素和支气管舒张类药物联用
17.请根据您现在症状严重程度在标尺上滑到相应的分值
无不适（0）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最不适（10）
18.您的随访电话：
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