连云港市青口镇农村空巢老人居家养老服务调查问卷[复制]
尊敬的长辈们：
您好！我们正在开展连云港市青口镇农村空巢老人居家养老服务调查研究，目的是了解大家的养老需求、服务现状和实际困难，为改善养老服务提供参考。
本次问卷匿名填写、严格保密，大约10分钟，我们会协助您完成。感谢您的支持与配合！祝您身体健康、生活愉快
一、个人基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60—69 岁
70—79 岁
80 岁及以上
3. 您目前居住的行政村
宋口村
李城村
大庄村
贺岗村
王庄村
梁庄村
4. 您目前居住情况
独居（空巢）
与配偶同住（空巢）
与子女同住
其他
5. 您的月均收入
500元及以下
501—1000元
1001—2000元
2001元以上
6. 您的生活自理能力
完全自理
半自理
完全失能
二、现状调查
7. 您是否了解并使用过村里的居家养老服务
了解并正在使用
了解但未使用
不了解
8. 您是否了解政府的居家养老服务补贴/上门服务政策
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
9. 村里是否向您宣传过居家养老服务
是
否
10. 您认为本村养老服务覆盖范围是否广泛
是
否
11. 本村是否提供上门照料（助洁/助浴/助餐）服务
是
否
12. 本村是否提供上门看病/康复护理服务
是
否
13. 本村是否有养老服务站/日间照料中心
是，正常开放
有，但不开放
没有
三、需求调查
14. 您是否享受过政府免费/补贴养老服务
是
否
15. 您最需要哪类养老服务
助餐、送饭
打扫、洗衣、助浴
上门看病、测血压
康复护理、用药指导
陪伴聊天、心理安慰
紧急呼叫、安全巡查
其他
16. 您希望服务人员上门频率
每天
每周1-2次
每月1-2次
偶尔即可
17. 您更希望的服务方式
上门服务
去服务站接受服务
邻里互助
18. 您是否需要紧急呼叫器/防跌倒设备
非常需要
需要
一般
不需要
19. 您是否需要精神慰藉、文娱活动
非常需要
需要
一般
不需要
四、满意度调查
20. 您对目前居家养老服务的总体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
21. 您对以下服务的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
生活照料（助餐、助洁、助浴）
医疗健康（上门看病、康复、体检）
精神慰藉（陪伴、聊天、文娱）
应急救援（呼叫、巡查、救助）
服务人员态度与专业水平
政策宣传与服务响应速度
五、原因调查
22. 您未使用养老服务的主要原因
不知道有服务
身体好，不需要
服务内容不符合需求
服务质量差、不专业
离家太远、不方便
收费太高、负担不起
没人组织、没人上门
其他
23. 您认为当前养老服务最突出的问题是
服务项目太少
没有上门医疗护理
服务人员不专业
设施闲置、没人管
政策宣传不到位
资金不足、保障差
没人负责、监管缺失
其他
24. 您不愿接受上门服务的原因
习惯自己照顾自己
不信任外人
怕花钱
身体尚可，不需要
其他
六、改进意见调查
25. 您最希望优先改进的服务
增加上门看病、康复护理
提高助餐、助浴质量
安装紧急呼叫设备
增加陪伴、心理疏导
规范服务人员、提高专业度
开放养老服务站、增加活动
加大政策宣传
其他
26. 您希望政府重点加强哪些支持
增加资金投入
免费上门服务
建设、运营养老服务站
培训专业护理人员
推动村医上门服务
给予养老服务补贴
其他
27. 您认为村里养老服务应如何改进（1分非常不重要，5分非常重要）
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
增加上门服务频次
提高医疗护理服务水平
规范服务人员态度与技能
开放并用好养老服务站
安装紧急呼叫、安全设备
加强政策宣传与入户告知
丰富精神慰藉、文娱活动
对失能、独居老人重点照顾
28. 您对青口镇农村空巢老人居家养老服务还有哪些意见或建议？
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