乡镇空巢老人心理健康现状及影响因素调查问卷

亲爱的老年朋友：您好！非常感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解乡镇空巢老年人的心理健康现状及影响因素，为提供适合的心理健康服务提供科学依据。调查采用不记名方式，仅作统计分析，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答。感谢您的配合！
一、基本情况
1. 您的年龄是
2. 您的性别是
3. 您的婚姻状况是
4. 您的文化程度是
5. 您的经济情况是
6. 如有相关收入，一个月总金额大概是多少
7. 您的户口所在地是否在本村
8. 您的居住类型是
9. 您有孩子吗
二、家庭支持情况（亲人指儿女及其他家庭成员）
10. 亲人是否有定期给您金钱
11. 一个月收入大概是多少
12. 重大节日（如中秋，春节，生日等）会和亲人一起过吗
13. 当您需要讨论个人问题或有要事需要商量、建议或帮助时能否得到亲人的支持
14. 您是否会和亲人之间互谈心事，了解近况
15. 亲人关心爱护您
三、心理健康情况
16. 我往往会因为一点小事而情绪波动
17. 我喜欢将心事压在心里，不表现出来，但又忘不了
18. 我是一个快乐的人
19. 我常为一些事担心、忧虑
20. 当我遇到熟人时，常常记得起对方的名字
21. 我的记忆力大不如以前了
22. 在困难环境中，我通常无法保持乐观情绪
23. 我喜欢结交朋友
24. 我的情绪容易变化、波动
25. 大家认为我是一个愿意帮助别人的热心人
本次调查全程匿名，所有数据仅用于学术研究与统计分析，严格保密您的个人信息。愿您晚年生活安康顺遂、舒心无忧，阖家幸福！
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