椎间盘源性腰痛专病队列研究调查问卷
1. 您的姓名
2. 腰痛是否持续6个月以上
是
否
3. 腰痛是否伴有下肢症状（下肢疼痛或者麻木）
是
否
4. 腰椎活动是否受限
无受限
轻微受限
中度受限
严重受限，影响日常生活
5. 既往接受过什么检查
腰椎X线片
腰椎CT
腰椎MRI
6. 您的年龄
7. 请在该线上标出过去1周腰部疼痛的程度，0表示无痛，10表示疼痛到无法忍受，中间部分表示不同程度的疼痛（
0
表示无痛；1-3
：
表示轻度疼痛；4-6
：
表示中度疼痛；
7-8：
表示重度疼痛；
9-10：
表示极度疼痛
）
(
0
)
(
10
)
8. 是否能满足在上海长期居住（超过5年）
是
否
9. 腰痛是否因肿瘤、感染、代谢性疾病、风湿免疫疾病、骨折引起的腰痛
是
否
10. 您是否存在
脊柱
畸形（脊柱滑脱、峡部裂或脊柱侧弯）
是
否
11.
是否有腰椎手术史
是
否
12. 您的出生日期（****年**月**日）
13. 您的身高（cm）
14. 您的体重（kg）
15. 您的性别
男
女
16. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
17. 您的职业
专业人士
服务业人员
自由职业者
技术/蓝领工人
企业职员
公务员/事业单位人员
学生
农业从业者
18. 您是哪一类专业人士
教师
医生
律师
工程师
会计师
建筑师
其他
19. 您是哪一类服务业人员
餐饮服务员
司机
售货员
导游
酒店服务人员
其他
20. 您是哪一类自由职业者
作家
艺术家
摄影师
独立设计师
自由程序员
其他
21. 您是哪一类技术/蓝领工人
工厂工人
建筑工人
电工
焊工
维修工
其他
22. 您是哪一类企业职员
行政文员
人力资源专员
市场营销人员
办公室管理人员
其他
23. 您是哪一类公务员/事业单位人员
政府机关工作人员
教室
医护人员
其他
24. 您的学历层次
25. 您是哪一类农业从业者
农民
林业工人
渔民
畜牧业工作者
其他
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