老年人生活质量及养老服务需求现状调查问卷
1. 姓名
2. 性别
女
男
3. 年龄:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
4. 退休前职业:
A.教师
B.工人
C.公务员
D.其他
5. 居住情况:
A.与配偶同住
B.独居
C.与子女同住
D.其他
6. 月均收入:
A.3000-4000元
B.4000-5000元
C.5000元以上
7. 健康状况:
A.高血压需服药
B.腿脚不便需拐杖
C.无明显慢性病
D.其他
8. 您日常休闲活动频率:
A.每天参与
B.每周多次
C.偶尔参与
D.基本不参与
9. 您的主要休闲爱好(可多选):
A.广场舞
B.书法
C.下棋
D.钓鱼
E.看电视
F.其他
10. 您与子女联系频率:
A.每天
B.每周
C.每月
D.半年及以上
11. 您对目前居住环境是否满意:
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
12. 您日常用药/健康监测情况:
A.有人提醒并坚持
B.自己坚持
C.偶尔忘记
D.很少管理
13. 身体状况对出行影响:
A.无影响
B.轻微影响
C.较大影响
D.严重影响
14. 您就医购药方便程度:
A.非常方便
B.比较方便
C.不太方便
D.很不方便
15. 您生活起居主要照料者:
A.自己
B.配偶
C.子女
D.无人照料
16. 您的收入能否覆盖日常支出:
A.完全够用
B.基本够用
C.勉强够用
D.不够用
17. 您对目前养老生活整体满意度:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
18. 您目前养老生活最满意的是
A.家人陪伴
B.爱好丰富
C.经济稳定
D.居住舒适
E.其他
19. 您希望获得哪些养老帮助
A.上门助餐
B.助行陪护
C.健康监测
D.情感陪伴
E.医疗协助
F.其他
20. 20. 您对未来养老生活的主要期望(可多选)
A.身体健康
B.生活能自理
C.子女常陪伴
D.社区服务完善
E.其他
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