一般资料调查表

1 年龄:（）岁

2 主观年龄:

更老和现在一样更年轻

3 性别:

男女

4 文化程度:

小学及以下初中高中或中专及以上

5 婚姻状况:

无配偶有配偶

6 居住状态:

独居非独居

7 子女数:

无1~2 个3 个及以上

8 个人月收入:

<1000 元1000~3000 元≥3000 元

9 主要经济收入来源:

家庭其他成员自己政府

10 自评健康状况:

差较差一般较好好

11 您患有医生诊断的慢性疾病数量:

0 种1 种2 种≥3 种

12 您的失眠情况:

经常偶尔几乎不

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