慢性病患者分级诊疗与健康管理调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 年龄
40岁以下
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
3. 您的居住地:
A. 县城/城区
B. 乡镇
C. 农村
4. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
5. 您的月平均收入
A. 2000元以下
B. 2000-3000元
C. 3000-4000元
D. 4000元以上
6. 您目前主要患有哪些慢性病?（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 慢性阻塞性肺疾病
E. 脑卒中后遗症
类风湿性关节炎
7. 您最近一次因慢性病就医，首诊机构是:
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县级医院
D. 市级及以上医院
8. 您选择该机构作为首诊的主要原因是什么?（可多选）
A. 距离近、方便
B. 医保报销比例高
C. 信任医生技术水平
D. 药品齐全
E. 习惯性就医
F. 家人或朋友推荐
G. 基层机构有上级专家医院坐诊
9. 您是否曾通过医生建议或转诊系统从上级医院转回基层（乡镇卫生院/村卫生室）继续治疗或随访?
A. 是
B. 否
10. 如果未转回基层，主要原因是什么?（可多选）
A. 医生未建议转诊
B. 不信任基层医疗水平
C. 转诊手续复杂、流程不清
D. 担心基层药品不全
E. 担心基层设备不足
不清楚分级诊疗或转诊政策
11. 您在县级医院就医时，医生是否了解您在基层的健康档案或随访情况?
A. 每次都了解
B. 有时了解
C. 很少了解
D. 完全不了解
12. 过去一年中，您在县医院与乡镇卫生院之间是否有过转诊经历?
A. 有，转上（基层→县医院）
B. 有，转下（县医院→基层）
C. 有，双向都有
D. 没有转诊经历
13. 请根据您的真实感受，选择最符合的选项
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
我认为乡镇卫生院的药品能够满足我的日常治疗需求
我认为乡镇卫生院的设备能够满足慢性病检查需求
我愿意在病情稳定后从县医院转回乡镇卫生院继续治疗
我清楚在什么情况下应该去县医院、什么情况下去乡镇卫生院
14. 请根据您的真实感受，选择最符合的选项
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
我对分级诊疗制度（小病在基层，大病去医院）有一定了解）
我认为上级医院与基层医疗机构之间的信息是互通的（如病历、检查结果）
我认为转诊过程中，我的病情信息能够顺利传递
15. 您是否有固定的家庭医生或基层医生负责您的慢性病随访?
A. 有
B. 没有
16. 过去一年中，基层医生为您提供过以下哪些服务?（可多选）
A. 定期测量血压/血糖
B. 用药指导
C. 饮食或运动建议
D. 提醒复查或转诊
E. 健康知识宣教
F. 未提供任何服务
17. 您在慢性病管理过程中遇到的主要困难是什么?（可多选）
A. 药品不全，需跑多家医院
B. 检查结果不互认，重复检查
C. 转诊流程复杂
D. 缺乏连续的健康指导
E. 医疗费用负担重
F. 对基层医生不信任
G. 挂号/开药排队时间长
18. 请根据您的实际情况，选择最符合的选项（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）:
从不
很少
有时
经常
总是
我会主动监测自己的血压/血糖等健康指标
我会主动了解慢性病相关知识
我能坚持医生建议的生活方式（如饮食、运动）
19. 您对我县慢性病管理或分级诊疗制度有什么建议或意见?
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