福州市老年人中医药健康养老服务需求调查问卷

1、您的性别

男女

2、您的年龄是?

60~69岁（低龄老年人）70~79岁（中龄老年人）80岁及以上（高龄老年人）

3、您的婚姻状况

未婚已婚丧偶离异

4、您的文化程度

未上过学小学(或私塾)初中高中/中专/职高大专本科及以上

5、以下经济来源中，哪项在您本年的收入中占比最高?

财产性收入（如利息、房租）各类养老\退休金最低生活保障金家庭其他成员供养劳动收入（务工、务农等）其他

6、您每月可承受的养老服务及生活照料相关费用大约为多少元?

无额外养老费用支出500元及以下501~1500元1501~3000元3001~5000元5000元以上

7、您今年用于药品、医疗服务的总支出大约多少元?

0元（无相关支出）1~1000元1001~3000元3001~5000元5001~10000元10001元以上

8、您今年用于中医、中药服务的总支出大约多少元?

0元（无相关支出）1~1000元1001~3000元3001~5000元5001~10000元10001元以上

9、您参加了哪种医疗保险?

城乡居民医保（含新农合、城镇居民医保）城镇职工医保大病保险商业医疗(健康)保险

10、您是否被确诊患有以下慢性疾病?

心脑血管疾病(冠心病、心绞痛、脑卒中等)高血脂慢性肺部疾病(慢阻肺/气管炎/肺气肿等)哮喘恶性肿瘤胃肠道疾病其他慢性病都没有

11、您是否被确诊患有以下老年疾病?

老年性视力障碍(白内障/青光眼等)老年性听力障碍(耳聋/耳背等)老年性骨关节病(骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等)老年痴呆其他老年病都没有

12、总得来说，您觉得自己健康吗?

非常健康比较健康一般不健康非常不健康

13、整体而言，您是否相信中医药?

很相信比较相信不大相信不相信

14、整体而言，您是否愿意体验中医药服务?

非常愿意比较愿意不大愿意不愿意

15、若您愿意体验中医药服务，您最想体验什么（可多选）?

针灸/灸疗拔罐刮痧推拿按摩敷贴药膳/药酒正骨吃中药其他

16、如果发生普通疾病，您是否会首选中医药服务?

是否看情况

17、今年，您是否接受过中医药服务?

经常偶尔极少从不

18、您接受中医药服务次数最多的机构是:

社区卫生服务中心、乡镇卫生院村卫生室\诊所\社区卫生服务站私人办中医馆(如养生馆、推拿馆等)中医院家里其他

19、今年，您生病时，有多少次是采用的是中医治疗方式?

0次（从未使用过中医治疗）1~2次3~5次6~10次10次以上

20、若本年度没有让中医治过病，最主要原因是什么?

没生过病经济困难没有好的中医不大相信中医

21、您是否因为疾病治疗需要中医药服务?

需要比较需要不太需要不需要

22、针对疾病治疗您需要采用哪种中医适宜技术?

针灸/灸疗拔罐刮痧推拿按摩敷贴药膳/药酒正骨吃中药其他

23、您是否因为疾病康复护理需要中医药服务?

需要比较需要不太需要不需要

24、您是否因为疾病预防需要中医药服务?

需要比较需要不太需要不需要

25、若有的选择，您最希望在哪里接受中医药服务?

社区卫生服务中心、乡镇卫生院村卫生室\诊所\社区卫生服务站私人办中医馆(如养生馆、推拿馆等)中医院家里其他

26、您希望获得中医药服务的频率为多长时间一次?

每月每三个月半年一年及以上

27、您一年可以接受的包括疾病治疗、预防、保健的中医药服务费用（指

的是报销后需自己支付的）为500元以下500元-1000元1000-2000元2000-3000元3000-5000元5000元以上

28、您是否尝试过主动获取中医药知识

经常偶尔从不

29、、您获取中医药知识的最主要途径是

广播电视书籍报刊杂志手机/电脑社区(村)医疗机构讲座其他

30、您认为，所学到的中医药知识对自身健康的帮助

非常大比较大一般不太大完全没帮助

更多问卷复制此问卷