老年脑卒中失能患者躯体复原力影响因素的纵向调查

一、患者基本信息
您的性别
您的年龄
住院号
您的姓名
您的身高(cm)
您的体重（kg)
您的婚姻情况:
您的文化程度:
您的居住地:
您的居住方式:
您的职业:
您的子女个数
您的主要照顾者:
14. 您的家庭月收入:___________元
您的医疗费用支付方式为:（可多选）
与疾病相关医疗费用支出的经济来源主要为:
你有哪些养老保险？

怎么报销？

二、疾病相关信息
卒中类型:

脑卒中病灶
卒中的发病情况:
卒中病程:
有无合并其它慢性疾病（可多选）:
患病后遗留的后遗症有哪些

吞咽障碍的程度______级

瘫痪的主要部位:
您患病后最影响生活的后遗症主要为:
自理能力评分
失能程度
三、满意度
您对患病后的生活满意程度:
您对目前的生活照护的满意程度:
您对目前治疗的满意程度:
T0（出院前2-3天）
躯体复原力量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 很同意
  • 非常同意
每次生病或受伤，我都相信能恢复。
生病或受伤后，我都能很快地恢复。
当我面对生病或受伤时，我能试着去看事情好的一面。
我善于利用已有能力解决问题，不会花太多心思在无力改变的事情上
生病或受伤后，我能适应生活上改变
我从生病或受伤中，学会灵活调整生活方式
生病或受伤时，我能接受到家人和亲友的帮助
当需帮助时，我能找合适的人帮忙
我相信可以处理自己日常生活
我有信心能恢复到原本的日常生活
不管好事或坏事，我相信事出有因
过去经验，让我有信心面对新挑战和困难
我认为我能坚强地面对生病或受伤后的生活
我对未来生活有规划与期待
我能处理不愉快或痛苦的感觉如：悲伤、不安、害怕和生气
我觉得我可以掌握我的人生

疾病感知问卷

您的疾病对您生活的影响
0
10
您认为您的疾病将持续多长时间？
0
10
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
0
10
您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
0
10
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
0
10
您有多关心您的疾病？
0
10
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
0
10
疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
0
10

个人掌控感量表

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 非常符合
在处理生活中的难题时，我感到很无助
我几乎无法改变生活中许多重要的事情
我觉得自己的生活身不由己
我几乎无法控制发生在我身上的事情
我无法解决自己生活中遇到的问题
我几乎能做我想做任何事情
我的将来会是什么样主要取决于我自己

健康自助行为量表

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 一直
认为自己出现健康问题，能正确应对
能判断有害健康的行为、活动或事物
我认为生命是有意义的
通过电视、报纸、传单、书籍等媒介了解健康知识
参加健康讲座、咨询、访谈或健康教育学堂
网络查询或浏览健康相关知识（如疾病预防、药品、医保政策）
家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
和亲人、朋友、同伴交流健康知识
合理使用药品、保健药品或保健器材
当身体出现不适时，及时去医院就诊
就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
每天喝足够的水
定时定量吃三餐
食用富含纤维素的食物（如新鲜水果、蔬菜）
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
知道自己何时应停止运动
睡眠充足
接受生命中那些自己无法改变的事
知道采用哪些方法来减轻自己所面临的压力和烦恼
注意个人卫生，如按时刷牙
不抽烟不喝酒或戒烟戒酒
体检，如测血压、血糖，注意身体变化
我与他人保持良好的关系
我主动参加团体活动
与亲近的人讨论自己的问题及关心的事情

领悟社会支持量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人(领导、亲威、同事)共享快乐与优伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
当我有困难时，有些人(领导、亲威、同事)是安慰我的真正源泉
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
T1（发病后1个月）
躯体复原力量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 很同意
  • 非常同意
每次生病或受伤，我都相信能恢复。
生病或受伤后，我都能很快地恢复。
当我面对生病或受伤时，我能试着去看事情好的一面。
我善于利用已有能力解决问题，不会花太多心思在无力改变的事情上
生病或受伤后，我能适应生活上改变
我从生病或受伤中，学会灵活调整生活方式
生病或受伤时，我能接受到家人和亲友的帮助
当需帮助时，我能找合适的人帮忙
我相信可以处理自己日常生活
我有信心能恢复到原本的日常生活
不管好事或坏事，我相信事出有因
过去经验，让我有信心面对新挑战和困难
我认为我能坚强地面对生病或受伤后的生活
我对未来生活有规划与期待
我能处理不愉快或痛苦的感觉如：悲伤、不安、害怕和生气
我觉得我可以掌握我的人生

疾病感知问卷

您的疾病对您生活的影响
0
10
您认为您的疾病将持续多长时间？
0
10
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
0
10
您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
0
10
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
0
10
您有多关心您的疾病？
0
10
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
0
10
疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
0
10

个人掌控感量表

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 非常符合
在处理生活中的难题时，我感到很无助
我几乎无法改变生活中许多重要的事情
我觉得自己的生活身不由己
我几乎无法控制发生在我身上的事情
我无法解决自己生活中遇到的问题
我几乎能做我想做任何事情
我的将来会是什么样主要取决于我自己

健康自助行为量表

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 一直
认为自己出现健康问题，能正确应对
能判断有害健康的行为、活动或事物
我认为生命是有意义的
通过电视、报纸、传单、书籍等媒介了解健康知识
参加健康讲座、咨询、访谈或健康教育学堂
网络查询或浏览健康相关知识（如疾病预防、药品、医保政策）
家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
和亲人、朋友、同伴交流健康知识
合理使用药品、保健药品或保健器材
当身体出现不适时，及时去医院就诊
就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
每天喝足够的水
定时定量吃三餐
食用富含纤维素的食物（如新鲜水果、蔬菜）
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
知道自己何时应停止运动
睡眠充足
接受生命中那些自己无法改变的事
知道采用哪些方法来减轻自己所面临的压力和烦恼
注意个人卫生，如按时刷牙
不抽烟不喝酒或戒烟戒酒
体检，如测血压、血糖，注意身体变化
我与他人保持良好的关系
我主动参加团体活动
与亲近的人讨论自己的问题及关心的事情

领悟社会支持量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人(领导、亲威、同事)共享快乐与优伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
当我有困难时，有些人(领导、亲威、同事)是安慰我的真正源泉
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
T2（发病后3个月）
躯体复原力量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 很同意
  • 非常同意
每次生病或受伤，我都相信能恢复。
生病或受伤后，我都能很快地恢复。
当我面对生病或受伤时，我能试着去看事情好的一面。
我善于利用已有能力解决问题，不会花太多心思在无力改变的事情上
生病或受伤后，我能适应生活上改变
我从生病或受伤中，学会灵活调整生活方式
生病或受伤时，我能接受到家人和亲友的帮助
当需帮助时，我能找合适的人帮忙
我相信可以处理自己日常生活
我有信心能恢复到原本的日常生活
不管好事或坏事，我相信事出有因
过去经验，让我有信心面对新挑战和困难
我认为我能坚强地面对生病或受伤后的生活
我对未来生活有规划与期待
我能处理不愉快或痛苦的感觉如：悲伤、不安、害怕和生气
我觉得我可以掌握我的人生

疾病感知问卷

您的疾病对您生活的影响
0
10
您认为您的疾病将持续多长时间？
0
10
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
0
10
您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
0
10
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
0
10
您有多关心您的疾病？
0
10
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
0
10
疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
0
10

个人掌控感量表

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 非常符合
在处理生活中的难题时，我感到很无助
我几乎无法改变生活中许多重要的事情
我觉得自己的生活身不由己
我几乎无法控制发生在我身上的事情
我无法解决自己生活中遇到的问题
我几乎能做我想做任何事情
我的将来会是什么样主要取决于我自己

健康自助行为量表

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 一直
认为自己出现健康问题，能正确应对
能判断有害健康的行为、活动或事物
我认为生命是有意义的
通过电视、报纸、传单、书籍等媒介了解健康知识
参加健康讲座、咨询、访谈或健康教育学堂
网络查询或浏览健康相关知识（如疾病预防、药品、医保政策）
家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
和亲人、朋友、同伴交流健康知识
合理使用药品、保健药品或保健器材
当身体出现不适时，及时去医院就诊
就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
每天喝足够的水
定时定量吃三餐
食用富含纤维素的食物（如新鲜水果、蔬菜）
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
知道自己何时应停止运动
睡眠充足
接受生命中那些自己无法改变的事
知道采用哪些方法来减轻自己所面临的压力和烦恼
注意个人卫生，如按时刷牙
不抽烟不喝酒或戒烟戒酒
体检，如测血压、血糖，注意身体变化
我与他人保持良好的关系
我主动参加团体活动
与亲近的人讨论自己的问题及关心的事情

领悟社会支持量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人(领导、亲威、同事)共享快乐与优伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
当我有困难时，有些人(领导、亲威、同事)是安慰我的真正源泉
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
T3（发病后6个月）
躯体复原力量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 很同意
  • 非常同意
每次生病或受伤，我都相信能恢复。
生病或受伤后，我都能很快地恢复。
当我面对生病或受伤时，我能试着去看事情好的一面。
我善于利用已有能力解决问题，不会花太多心思在无力改变的事情上
生病或受伤后，我能适应生活上改变
我从生病或受伤中，学会灵活调整生活方式
生病或受伤时，我能接受到家人和亲友的帮助
当需帮助时，我能找合适的人帮忙
我相信可以处理自己日常生活
我有信心能恢复到原本的日常生活
不管好事或坏事，我相信事出有因
过去经验，让我有信心面对新挑战和困难
我认为我能坚强地面对生病或受伤后的生活
我对未来生活有规划与期待
我能处理不愉快或痛苦的感觉如：悲伤、不安、害怕和生气
我觉得我可以掌握我的人生

疾病感知问卷

您的疾病对您生活的影响
0
10
您认为您的疾病将持续多长时间？
0
10
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
0
10
您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
0
10
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
0
10
您有多关心您的疾病？
0
10
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
0
10
疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
0
10

个人掌控感量表

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 非常符合
在处理生活中的难题时，我感到很无助
我几乎无法改变生活中许多重要的事情
我觉得自己的生活身不由己
我几乎无法控制发生在我身上的事情
我无法解决自己生活中遇到的问题
我几乎能做我想做任何事情
我的将来会是什么样主要取决于我自己

健康自助行为量表

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 一直
认为自己出现健康问题，能正确应对
能判断有害健康的行为、活动或事物
我认为生命是有意义的
通过电视、报纸、传单、书籍等媒介了解健康知识
参加健康讲座、咨询、访谈或健康教育学堂
网络查询或浏览健康相关知识（如疾病预防、药品、医保政策）
家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
和亲人、朋友、同伴交流健康知识
合理使用药品、保健药品或保健器材
当身体出现不适时，及时去医院就诊
就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
每天喝足够的水
定时定量吃三餐
食用富含纤维素的食物（如新鲜水果、蔬菜）
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
知道自己何时应停止运动
睡眠充足
接受生命中那些自己无法改变的事
知道采用哪些方法来减轻自己所面临的压力和烦恼
注意个人卫生，如按时刷牙
不抽烟不喝酒或戒烟戒酒
体检，如测血压、血糖，注意身体变化
我与他人保持良好的关系
我主动参加团体活动
与亲近的人讨论自己的问题及关心的事情

领悟社会支持量表

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人(领导、亲威、同事)共享快乐与优伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
当我有困难时，有些人(领导、亲威、同事)是安慰我的真正源泉
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
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