老年人传染病防治知识及健康观念调查
尊敬的老人家：
您好！我们正在进行一项关于老年人健康知识了解情况的调查，不涉及任何商业用途，所有信息仅用于调查研究
并严格保密。问卷采用匿名方式，没有对错之分，请您根据实际情况填写。
若您同意参与，直接填写即视为知情并自愿参加，感谢您的支持与配合！
问卷编号:
您的联系电话：
A.基本信息
A1. 您的性别
男
女
A2. 您的出生年份（ 请填写 4位数年份，如 1955 ）
A3. 您的户籍
外省市
上海市
A4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
A5. 您目前的婚姻状况
未婚
已婚且配偶健在
离异
丧偶
A6. 您现在和谁一起住？
独居（一个人住）
只和配偶住
和子女/孙辈住
住在养老院/福利院
A7. 你目前的职业状态
退休
仍在工作
从未工作过
A8. 您每月的零花钱/生活费大概多少？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
B. 艾滋病知识知晓情况
B1. 您认为一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？
能
不能
B2. 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？
会
不会
B3. 和艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？
会
不会
B4. 输入带有艾滋病病毒的血液会感染艾滋病吗？
会
不会
B5. 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
可能
不可能
B6. 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
可能
不可能
B7. 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？
可以
不可以
B8. 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？
可以
不可以
C. 您平时如何了解健康信息
你平时通过什么方式了解健康知识（可多选）
看电视/听广播
子女/晚辈告诉我的
听医生/护士讲的
社区发的宣传单/健康讲座
用手机看微信/抖音/视频
听朋友、邻居聊天说的
都不看，基本不了解
您听说过“艾滋病”这种病吗？
听说过
没听说过
D.对艾滋病的态度和观念
（
请根据您的真实想法选择：很同意 → 完全这么想；同意 → 基本这么想；
一般 → 说不清/差不多；不同意 → 不太这么想；很不同意 → 完全不这么想）
D1. 艾滋病是"不正经的人"才会得的病
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D2. 我不需要了解艾滋病，那是年轻人的事
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D3. 如果邻居感染了HIV，我会避免和他们来往
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D4. 我认为老年人也需要定期检测HIV
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D5. 如果感染了HIV，应该让家人知道
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D6. 我觉得去医院做艾滋病检测很丢人
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D7. 我愿意向医护人员咨询艾滋病相关问题
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
D8. 我认为谈论性话题是羞耻的
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
E.行为与风险因素（请如实填写，我们将严格保密）
E1. 您目前的性生活状况
有固定性伴侣
有多个性伴侣
偶尔有性行为
无性生活
E2. 若有性行为，您是否使用安全套?
每次都用
有时用
从不使用
不适用（无性行为）
E3. 您是否曾通过商业性服务满足生理需求?
是
否
E4. 您认为老年人是否需要关注艾滋病预防?
需要
不需要
不清楚
E5. 您是否接受过艾滋病检测?
是
否
E6. 若未检测，主要原因是?（可多选）
认为自己没风险
害怕被别人看见
不知如何检测
检测点太远
怕费用高
E7. 您是否了解社区提供的免费艾滋病检测服务?
是
否
F. 其他基本情况
F1. 您是否患有高血压?
是
否
F2. 您是否患有糖尿病?
是
否
F3. 您是否患有冠心病?
是
否
F4. 您是否患有结核病
是
否
F5. 您认为哪些措施能有效提高老年人艾滋病防治意识?（可多选）
社区定期举办健康讲座（如广场舞活动前后）
通过电视/广播播放通俗易懂的科普短片
家庭医生或村医上门讲解
子女主动与父母沟通安全性知识
发放图文并茂的宣传手册（字体放大、案例故事）
在老年活动中心设置匿名咨询角
其他（请填写）:
F6. 您对当前社区艾滋病防治服务有何建议?（可多选）
增加免费检测点（如社区、药房）
开通老年人专属匿名咨询热线
提供“防艾健康包”（含安全套、自检试剂等）
开展老年夫妻/伴侣共同参与的防治活动
制作适老化宣传材料（如大字版、方言音频）
培训社区工作者进行入户科普
其他（请填写）:
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