体质信息收集表

一、出生信息
1. 1.你的姓名:＿＿
2. 2.性别:
3. 3.公历出生日期：___年___月___日
4. 4.具体出生时间：__点__分
5. 5.出生地点：____省____市____区
6. 6.现居地：____省____市____区
二、体型与肥胖情况
7. 7.身高____cm 体重：____kg
8. 8.肥胖类型：
9. 9.发胖速度：
三、当前身体主要症状（必填 3 条以上）
10. 10.怕冷还是怕热：
11. 11.出汗情况：
12. 12.大便：
13. 13.睡眠：
14. 14.女性月经是否规律？ 几天？痛经？ 量多/量少？ 血块？
15. 15.男性精力、腰酸、尿频等情况：
16. 16.其他明显不适：
四、饮食与生活习惯
17. 17.口味偏好：
18. 18.饮食习惯：
19. 19.作息：通常___点睡 ___点起
20. 20.是否经常熬夜：
21. 21.运动：
五、情绪与性格
22. 22.情绪倾向：
23. 23.压力状态：
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