3.20入院24-48h

尊敬的家属：
您好！非常感谢您参与此次问卷调查，本问卷旨在了解您在亲人入住监护室24-48时，是否存在关于环境改变、患者病情以及对患者的照顾能力等方面的焦虑与担忧。这为医护人员为您提供适宜的帮助奠定了基础。因此恳请您逐项认真填写。该问卷分两个部分，第一部分为患者和您的基本信息；第二部分为您本人的问卷调查。请您根据自己的真实情况和内心真实体验正确填写并在相应的答案内打“√”。如有理解模糊的地方，请标注并当场向发问卷的老师咨询。您提供的资料我们将严格保密，全部资料仅作统计分析之用，请您放心填写。
非常感谢您的支持与合作，祝您的亲人早日康复！
请问您是否愿意填写此问卷
一般信息
患者信息
患者入住医院
患者姓名
患者性别：
患者年龄
患者住院号（询问护士后填写此项）
患者诊断（护士填写）
患者是否手术
患者意识状态（询问护士后填写，比如：嗜睡）
患者GCS评分（询问护士后填写，比如：E V M ）
陪侍人信息
填表人(患者陪侍人）姓名
填表人(患者陪侍人）性别
填表人(患者陪侍人）年龄
填表人(患者陪侍人）婚姻状况
填表人(患者陪侍人）居住地
填表人(患者陪侍人）与患者关系,陪侍人是患者的什么人？
有与你共同承担照顾患者的人吗（相对固定的人员）？
在此次照顾患者前，你有照顾此类患者的经验吗？
填表人(患者陪侍人）文化程度
填表人(患者陪侍人）职业
陪侍人家庭年均收入（万元）
患者医保报销类型
问卷调查
抑郁自评SDS  请根据您最近一周的状态如实回答（如果这一两天有很大变化，就填这住院以来一两天的）
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉
*2.我觉得一天中早晨最好
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好
*5.我吃得跟平常一样多
*6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平常快
10.我无缘无故地感到疲乏
*11.我的头脑跟平常一样清楚
*12.我觉得经常做的事情并没有困难（请认真读题，同样的事情，现在做起来有没有感觉到比以前困难）
13.我觉得不安而平静不下来
*14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易生气激动
*16.我觉得作出决定是容易的
*17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我
*18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了,别人会生活得好些
*20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
焦虑自评（SAS）请根据您最近一周的状态如实回答，（如果这一两天有很大变化，就填入院这一两天的）
1.我觉得比平常容易紧张和着急
2.我无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
6.我手脚发抖打颤
7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
8.我感觉容易衰弱和疲乏
*9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得很快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
*13.我吸气呼气都感到很容易（呼吸未受到影响）
14.我手脚麻木和刺痛
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
*17.我的手常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
*19.我容易入睡,并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
照顾者负担量表（CBI）
1.患者大部分的日常生活需要我协助才能完成（虽然患者在监护室，但你有没有因为患者在监护室不得不放下其他事情，守在医院）
2.患者对我很依赖（虽然患者在监护室，但你有没有因为患者在监护室不得不放下其他事情守在医院）
3.我不得不一直看护患者（（虽然患者在监护室，但你有没有因为患者在监护室不得不放下其他事情守在医院）
4.我不得不帮助患者完成很多基本活动（虽然患者在监护室，但是因患者病情，你有没有在探视时被动帮患者活动肢体，擦浴、洗漱、穿衣、清洗浴巾等等）
5.在照顾患者的过程中，我得不到片刻的休息（虽然患者在监护室，但你有没有患者在监护室不得不放下其他事情守在医院，且得不到片刻休息）
6.我感到不能享受自己的生活（虽然患者在监护室，但你有没有患者在监护室不得不放下其他事情守在医院，不能享受生活）
7.我希望从目前的生活状态中摆脱出来
8.我的社交生活受到了影响（虽然患者在监护室，但你有没有患者在监护室不得不放下其他事情守在医院，影响社交活动）
9.由于照顾患者，我内心已经精疲力竭
10.我原来所期望的生活不是现在这个样子
11.我的睡眠不足
12.我的健康受到了影响
13.照顾患者使得我身体不适
14.我觉得体力不支
15.我和家人的相处没有以前融洽
16.我辛苦照顾患者，可没有得到家人的理解
17.我的工作没有以前做的那么好（因为照顾患者影响自己的工作）
18.我怨恨那些能帮忙但又不帮忙的亲戚
19.患者的行为，使我感到尴尬（你有没有觉得患者生病是一件比较丢人的事情，不好意思说出口）
20.我因为有这样的患者而觉得丢脸
21.我讨厌我照顾的患者
22.有朋友来时，我会觉得不自在（有朋友来看患者你会觉得不自在）
23.我和患者打交道使我很生气
24.我的婚姻或感情出现了问题（因为患者生病或照顾患者婚姻或感情出现问题）
照顾者反应评估量表（CRA）
1.有责任照顾（你认为你有责任照顾患者）
2.家人把照顾责任推给我
3.足以支付各种费用
4.日常活动围绕照顾患者
5.总感觉很累
6.很难从家里得到帮助
8.放下工作照顾患者
9.真心想照顾
10.健康变差（你觉得照顾患者的同时太累了，自己的身体健康状况受到了影响）
11.探亲访友减少了（你觉得照顾患者的同时没有时间探亲访友）
12.不足以回报（你觉得牺牲你的时间、财力、物力、人力等去照顾患者，感觉不值得）
*13.家人和我一起照顾
14.自身安排减少了（因为照顾患者自己的事情安排减少了）
16.觉得被家人抛弃
17.照顾感觉良好
18.很难放松（照顾患者让你很难放松下来）
20.照顾很重要
21.照顾患者有经济压力
22.独自照顾
23.喜欢照顾
24.很难支付各种费用
改良版监护室需求量表（CCFNI）
1.希望在初次进入ICU前，医护人员能为我介绍ICU的有关情况
2.希望医护人员能够通俗易懂地解释病情
3.希望每天和医生进行交流
4.希望去ICU探视时，能有医护人员引导
5.医护人员能如实回答我的问题
6.希望有医护人员主动将患者病情和现况告知家属
7.能了解患者的主管医生和责任护士的一般情况，如职称、经验、水平等
8.希望家属等候室内有舒适的休息设施
9.希望每天能和同一名护士进行交流，了解患者病情
10.感受到医护人员对患者的关心
11.能让我了解患者的预后结果
12.当病情变化时，能有人及时打电话通知家人
13.希望在家属等候室附近设有电话（希望医院留有你的电话，有事及时通知）
14.对于疾病相关知识了解的需求
15.希望了解其他可以解决患者问题的专家
16.能知道哪类信息需要询问哪些工作人员（每天询问病情、治疗、护理等知道该找谁）
17.当不能去医院探视时，可以打电话给责任护士或医生来询问患者病情
18.当患者或者家属有特殊情况时，希望能灵活调整探视时间
19.希望监护病房外附近设有专门的家属等候室
20.希望医护人员尽最大的能力和责任心
21.能感到病情有望好转
22.清楚患者目前接受的治疗
23.希望提供精神、心理方面的支持
24.希望医护人员视患者如亲人，真诚关心和照顾患者
25.医护人员不回避病情，能与我谈论患者有医治效果不显著的可能
26.希望医院人性化管理，处理好医患家属关系
27.计划改变治疗方案时，能被告知
28.希望能和ICU医护人员谈论我的不良情绪，诸如负罪感、生气等
29.希望医务人员像朋友似的提供帮助
30.希望医护人员能够耐心作好解释、安抚和心理疏导工作
31.能知道病情变化的具体情况
32.希望有特殊情况时能通融增加探视机会
33.每天都能得到有关患者病情的相关消息
34.清楚对患者进行某一治疗的目的（比如做什么检查、用什么药等都知道为啥做）
35.希望得到患者各个疾病时期的饮食指导、活动指导等
36.有时家属为患者难过而情绪激动，希望医护人员能理解
37.希望医生能预约交待病人病情的时间
38.请您给我们一些建议，以便我们以后更好地为ICU患者和家属服务。谢谢您!
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