急诊老年患者跌倒风险评估预测模型调查问卷

受试者同意声明：我已阅读过《知情同意书》，清楚本研究的目的意义，研究内容及程序，并明确我的权利和义务。我自愿参加本研究。
A部分：问卷填写信息
1. 问卷编号（必填）
2. 受试者签名（必填）
3. 调查日期：2026年__月__日（必填）
4. 急诊号（必填）
5. 既往诊断或者拟诊断（没有可写无，必填）
第1部分：一般社会人口学资料调查表（均为必填）
1. 性别：
2. 居住地：
3. 居住状态：
4. 锻炼频率（次/周）：
4.1锻炼次数：     次/周
5. 就业状态：
6. 最近1年内是否手术：
7. 婚姻状况：
8. 个人月收入（元）：
9. 文化程度：
10. 职业：
11. 医保类型（多选）：
12. 子女个数：
13. 最近1年是否住院：
14. 既往疾病：
14.1 疾病类型：
14.2 其他疾病名称（请填写）：
15. 年龄：____岁（≥60岁）
15.1.年龄组
16. 服药种类：
第2部分：Morse跌倒评估量表（均为必填）
1. 跌倒史？
2. 医学诊断？
3. 行走是否使用辅助用具？
4. 通过静脉输液或药物治疗？
5. 步态/移动？
6. 认知能力？
第3部分：营养状态量表（均为必填）
1. 既往3个月内食欲情况？
2. 既往3个月内体重下降情况？
3. 活动能力?
4. 在过去的3个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病?
5. 神经精神问题?
6. 体质指数（BMI）?
第4部分：衰弱评估量表（均为必填）
1. 不用任何辅助工具和不在他人搀扶下，一口气爬一层楼。
2. 患的所有疾病数量。
3. 近1年内体重情况。
4. 大部分或者所有时间都感到无力或疲乏。
5. 一口气独立行走100米（一个街区）。
第5部分：肌少症评估量表（均为必填）
1. 您不停歇和不借助工具步行1000米有困难吗？
2. 爬十级（一层）楼梯有困难吗？
3. 过去一年中，跌倒过几次？
4. 提起并携带九斤重的物品？
5. 从座椅或床上起立？
第6部分：进餐能力评定表（均为必填）
1. 我的食欲。
2. 进餐后饱腹感。
3. 食物味道状况。
4. 平均每天用餐次数。
第7部分：认知功能评定量表（均为必填）
1. 认为自己记忆有问题。
2. 回忆3-5天前的对话有困难。
3. 近2年有记忆明显下降。
4. 记忆力比5年前差。
5. 越来越记不住东西放在哪儿。
6. 总的来说，认为自己对要做的事或要说的话容易忘记。
7. 忘记对你来说重要日期，如生日等。
8. 忘记常用号码。
9. 到了商店忘记要买什么。
第8部分：中国版社会获得性帮助量表（均为必填）
1. 如果你有麻烦时，有多少人你可以依靠他们。
2. 身边人对你所做事情的关注程度和兴趣。
3. 如需要同事、朋友的帮助，你有多容易得到帮助。
第9部分：复原力评定表（均为必填）
1. 我的健康状况比同龄人好。
2. 我胃口很好。
3. 我大部分时间都精力充沛。
4. 记忆力下降不大，可以记住东西放在哪里。
5. 我能有效地安排我的日常生活。
6. 我能应对不愉快或痛苦的情绪。
7. 调整生活方式，积极治疗，以便更快康复。
8. 生活环境变化能很好地适应。
9. 生病或遇到困难时，有人鼓励我、帮助我。
10. 当我烦恼或有事时，有人愿意倾听。
11. 我可以获取健康相关信息。
12. 我的收入足以支付日常开支。
13. 我有个人爱好或参加休闲活动。
14. 我经常参加社区服务等社会活动。
第10部分：GDS-5量表（均为必填）
1. 基本上，您对现在的生活满意吗？
2. 您是否常常感到厌烦？
3. 您是否常常感到无论做什么，都没有用？
4. 您是否宁愿留在家里而不愿意外出做些有新意的事情？
5. 您是否感到自己现在一无是处呢？
第11部分：FIST量表（均为必填）
1. 进食。
2. 洗漱梳头。
3. 上厕所。
4. 穿脱衣服。
5. 上下床。
6. 洗澡。
7. 家庭生活功能做家务(室内活动)。
8. 管理财务。
9. 管理药物。
10. 提10斤重物。
11. 上下一层楼。
12. 社会活动功能。
13. 乘车、使用交通工具购物(外出或网购)。
14. 走半里路。
15. 打电话。
16. 体育锻炼。
99. 调查员姓名：________
感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！
皖南医学院弋第一附属医院（矶山医院）急诊大厅护理科研设计与数据分析团队研究者：王超、计者等
问卷设计时间：2026 年 3 月 11 日
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