乡村留守儿童心理健康关爱与辅导模式创新实践调查问卷
第一部分 基本信息
1. 1. 您的身份是？（可多选）
A. 留守儿童本人（7-18岁）
B. 留守儿童监护人（祖辈/其他亲属）
C. 乡村学校教师/班主任
D. 乡村基层工作者
E. 其他
2. 2. 若您是留守儿童监护人/教师/基层工作者，您所关注/服务的留守儿童年龄段为？
A. 7-9岁（小学低年级）
B. 10-12岁（小学高年级）
C. 13-15岁（初中阶段）
D. 16-18岁（高中阶段）
E.其他
3. 3. 留守儿童父母外出务工情况？
A. 父母双方均外出务工
B. 父亲外出务工，母亲在家
C. 母亲外出务工，父亲在家
D. 父母偶尔外出，多数时间在家
4. 4. 留守儿童与父母的联系频率？
A. 每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系，半年几次
E. 几乎不联系
5. 5. 留守儿童主要监护类型？
A. 祖辈监护（爷爷奶奶/外公外婆）
B. 亲友监护（叔叔阿姨/舅舅舅妈等）
C. 自我监护（独自生活）
D. 学校寄宿监护
第二部分 留守儿童心理健康现状（留守儿童本人填写）
6. 1. 你平时是否会感到孤独、孤单？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
7. 2. 遇到不开心的事，你会选择向谁倾诉？（可多选）
A. 父母
B. 监护人
C. 老师
D. 同学/朋友
E. 自己憋着，不说出来
F. 其他
8. 3. 你对自己的学习成绩感到？
A. 很焦虑，担心跟不上
B. 有点担心，希望能提高
C. 无所谓，顺其自然
D. 很满意，不担心
9. 4. 你是否会出现自卑、觉得自己不如别人的想法？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
10. 5. 你与身边同学、朋友的相处情况？
A. 很融洽，有很多好朋友
B. 一般，有几个朋友
C. 不太好，容易发生矛盾
D. 没有朋友，独来独往
11. 6. 你是否会出现失眠、食欲不振、烦躁易怒等情况？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
12. 7. 你对未来的生活和学习抱有希望吗？
A. 充满希望
B. 有点希望
C. 比较迷茫
D. 没有希望
第三部分 心理健康关爱与辅导现状（监护人/教师/基层工作者填写）
13. 1. 您认为身边留守儿童最突出的心理问题是？（可多选）
A. 孤独自闭
B. 自卑敏感
C. 焦虑厌学
D. 叛逆冲动
E. 情感淡漠
F. 缺乏安全感
G. 其他
14. 2. 目前所在地区/学校针对留守儿童开展过哪些心理健康关爱活动？（可多选）
A. 心理健康主题班会/讲座
B. 一对一心理辅导/谈心
C. 亲子沟通指导活动
D. 文体娱乐、兴趣培养活动
E. 心理测评与筛查
F. 从未开展过相关活动
G. 其他
15. 3. 现有心理健康辅导模式的实施效果如何？
A. 效果很好，明显改善留守儿童心理状态
B. 有一定效果，但不显著
C. 效果较差，没什么改变
D. 不清楚，未关注
16. 4. 您认为当前留守儿童心理健康关爱工作存在的主要问题是？（可多选）
A. 专业心理辅导师资匮乏
B. 关爱形式单一，缺乏针对性
C. 监护人心理健康意识薄弱
D. 学校重视程度不足
E. 家校社联动机制不完善
F. 资金、物资保障不足
G. 留守儿童抵触心理强
H. 其他
17. 5. 您是否接受过留守儿童心理健康关爱相关的专业培训？
A. 多次接受系统培训
B. 偶尔接受简单培训
C. 从未接受过培训
D. 想接受但没有机会
第四部分 心理健康关爱与辅导模式创新需求
18. 1. 您认为最适合乡村留守儿童的心理健康关爱方式是？（可多选）
A. 常态化一对一心理陪伴
B. 丰富的集体互动活动
C. 定期亲子视频/沟通帮扶
D. 监护人心理健康教育指导
E. 建设校园心理辅导室
F. 志愿者结对帮扶
G. 其他
19. 2. 您希望新增哪些心理健康辅导内容？（可多选）
A. 情绪管理与调节
B. 人际交往技巧
C. 亲子沟通方法
D. 学习压力疏导
E. 自我认知与自信心培养
F. 抗挫折能力教育
G. 其他
20. 3. 您认为创新留守儿童心理健康关爱模式，最需要加强哪方面的支持？（可多选）
A. 专业心理人才引进与培养
B. 家校社三方协同合作
C. 数字化心理辅导平台建设
D. 专项经费投入
E. 政策保障与宣传
F. 社会公益力量参与
G. 其他
21. 4. 对于乡村留守儿童心理健康关爱与辅导工作，您有哪些具体的意见或建议？
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！
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