清华海峡研究院MNT医学营养中心高血糖评估表
1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 联系电话
5. 居住地址
6. 身高/体重(cm/kg)
7. 血压(收缩压/舒张压mmHg)
8. 有无手术史
9. 确诊糖尿病时间(年月)
10. 有无并发症
无
糖尿病酮症酸中毒
乳酸性酸中毒
糖尿病非酮症高渗昏迷
糖尿病心脏病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病神经病变
糖尿病勃起功能障碍
严重糖尿病肾病
低血糖(发生频率__次/日)
其他______
11. 有无其他慢病
无
高血压
冠心病
高脂血症
脑卒中
脂肪肝
其他______
12. 控糖方式
使用胰岛素
按医嘱服药
控制饮食
适量运动
戒烟
限酒
其他______
13. 是否服用非药物营养品或保健品
无
有______
14. 口臭情况
不臭
微臭
非常臭
15. 排便情况
不臭
微臭
非常臭
16. 胃肠道情况
很好
偶尔不适
经常不适
17. 四肢反应
不麻木
轻微麻木
严重麻木
18. 皮肤瘙痒
不瘙痒
轻微瘙痒
严重瘙痒
19. 睡眠情况
非常好
好
一般
不好
20. 视物情况
非常清晰
不模糊
轻微模糊
非常模糊
21. 乏力情况
精神很好
不乏力
轻微乏力
非常乏力
22. 多饮/口干情况
正常
偶尔口干
经常口干
23. 多食/饥饿情况
正常
偶尔易饿
经常易饿
24. 多尿情况
正常
偶尔尿频
经常尿频
25. 腰膝酸软
正常
偶尔不适
经常不适
26. 盗汗情况
正常
偶尔盗汗
经常盗汗
27. 情绪情况
心情平和
烦躁
易怒/低落
28. 用药信息记录(胰岛素和药物每天用量，没有则写无)
29. 上传近一年的检查单照片
选择文件
30. 近2年体重变化
没有大的变化
明显变重了
明显变轻了
31. 最近一次血糖值(请注明餐前餐后的测量时间)
32. 其他补充内容
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