4月份双向转诊情况登记表

1. 上转方式
2. 上转日期：
3. 姓名：
4. 患者性别：
5. 年龄：
6. 主诉/诊断：
7. 转诊人姓名：
8. 转诊人电话：
9. 是否村医：
10. 工作地点名称：（例：归义镇卫生院）
11. 工作地点：（例：岑城镇天星村）
12. 患者手机号码：
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