2026年第一季度基本公共卫生服务满意度调查问卷
问卷说明:本次问卷满分100分，每题10分;按评分选项对应计分，选1得1分、选2得2分……选10得10分，无老人家庭第5题按10分计。请根据实际情况作答，感谢您的配合！
您的社区（连队）责任医生或者家庭医生签约团队是第几团队？
第1团队（郭雪）
第2团队（郑敏）
第3团队（徐顺丽）
第4团队（曹孟孟）
第5团队（董凤艳）
第6团队（刘璇）
第7团队（何彩霞）
第8团队（马裴汝）
第9团队（王国荣）
第10团队（韩志江）
请选择您的人群类别：
65岁及以上老年人（失能老人）
孕产妇
0-6岁儿童（监护人）
2型糖尿病患者
原发性高血压患者
严重精神障碍患者或者家属
肺结核患者
残疾人
慢阻肺患者
肿瘤患者
一般人群
其他特殊人群
您的姓名：
请输入您的手机号码：
您的性别：
男
女
您的年龄段：
18岁以下
18~34
35~64
65~80
80以上
现住址;
您目前从事的职业：
离休/退休
农林牧渔劳动者
职工
医护人员
党政机关人员
老师
自由职业
服务业人员
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
技术开发/工程师
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
学生
科研人员
1. 您对本辖区提供的基本公共卫生服务的方便程度打几分?[单选题*10分]
选项:1分（很不满意）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（很满意）
2. 您对本辖区提供的基本公共卫生服务人员的服务态度打几分?[单选题*10分]
选项:1分（非常不满意）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（非常满意）
3. 您认为本辖区提供的基本公共卫生服务，符合您实际需求的程度打几分?[单选题*10分]
选项:1分（很不符合）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（很符合）
4. 您认为基本公共卫生服务项目对您的健康帮助程度打几分?[单选题*10分]
选项:1分（很不同意有帮助）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（很同意有帮助）
5. 若您/家人接受过本地老年人医养结合服务，对服务内容打几分?[单选题*10分]
选项:1分（非常不满意）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（非常满意）
不涉及（无65岁及以上老人，按10分计）
6. 您认为本地家庭医生提供的服务，对改善您/家人健康的有用程度打几分?[单选题*10分]
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（有用）
7. 您对本地家庭医生提供服务的态度打几分?[单选题*10分]
选项:1分（很不满意）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（很满意）
8. 您对本地家庭医生提供服务的技术水平打几分?[单选题*10分]
选项:1分（很不满意）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（很满意）
9. 您认为获取本地家庭医生服务的便捷程度打几分?[单选题*10分]
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（方便）
10. 您对本地家庭医生提供的免费全民体检服务满意度打几分?[单选题*10分]
选项:1分（很不满意）
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分（很满意）
11. 您对本辖区基本公共卫生服务、家庭医生签约服务有哪些改进建议?[填空题*不计分]选项:请输入您的建议
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