经期晴雨表-腺康多维评估量表（AM-DS Scale）[复制]

1. 姓名
2. 日期
3. 本月经期开始日期
4. 今日为经期的第几天
5. 请对今日下腹部（肚脐平面以下）的疼痛程度进行自评，填写最能代表您今日最大疼痛程度的数字。最痛程度是指当天下腹部最痛时的评分，0分为无痛，1-3分轻度痛，4-6分中度痛，7-9分重度痛，10 分剧痛（剧烈到您无法忍受的疼痛），分值越高，疼痛程度越严重。
请在此输入说明文字
6. 请对今日下腹部（肚脐平面以下）的疼痛程度进行自评，填写最能代表您今日平均疼痛程度的数字。平均疼痛程度是指当天整体而言下腹部的疼痛程度，0分为无痛，1-3分轻度痛，4-6分中度痛，7-9分重度痛，10分剧痛（剧烈到您无法忍受的疼痛），分值越高，疼痛程度越严重。
请在此输入说明文字
7. 今日是否使用其他疗法治疗痛经（若未使用，跳过此题，若使用请介绍药物名称、用量、服用方式）
8. 您今日第1片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
9. 您今日第1片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
10. 您今日第2片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
11. 您今日第2片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
12. 您今日第3片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
13. 您今日第3片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
14. 您今日第4片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
15. 您今日第4片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
16. 您今日第5片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
17. 您今日第5片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）

18. 您今日第6片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
19. 您今日第6片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
20. 您今日第7片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
21. 您今日第7片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
22. 您今日第8片卫生巾的的血染情况：
（血染面积请选择一项，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
23. 您今日第8片卫生巾的的遗失血块大小及数字（计换卫生巾时遗落在厕所壁上的）
（遗失血块大小请选择1项，并选择“数量”选项填写计数，如果您有需要补充的信息，补充在“其他”选项）
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