校家社协同育人背景下县城城区留守儿童成长环境优化调查问卷（学生卷）

亲爱的同学:
你好！为深入了解我县城区留守儿童的成长现状，进一步优化校家社协同育人机制，为你们营造更健康的成长环境，特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，答案没有对错之分，仅用于相关研究分析，请你根据自身实际情况如实填写。感谢你的支持与配合！

一、基本信息情况

1. 你的性别:【单选题】

男女

2. 你的年级:【单选题】

小学低年级（1 - 2年级）小学中年级（3 - 4年级）小学高年级（5 - 6年级）初中（7 - 9年级）

3. 你的父母外出务工情况:【单选题】

父母双方均外出务工父亲外出务工母亲外出务工

4. 父母外出务工时长:【单选题】

半年以内半年 - 1年 1 - 3年 3 - 5年 5年以上

5. 你目前的监护情况:【单选题】

祖辈监护亲友监护自我监护其他,请补充(必填)::

二、学校生活与支持情况

1. 学校是否开设与心理健康、安全教育相关的课程或活动?【单选题】

每周都有每月1 - 2次每学期几次从未有过

2. 你在学校遇到困难时，会主动向谁求助?【可多选】

班主任任课老师学校心理咨询师班干部同学无人求助

3. 学校是否组织过针对留守儿童的关爱活动（如学业辅导、兴趣小组、亲子书信活动等）?【单选题】

经常组织偶尔组织从未组织

4. 你对学校开展的留守儿童关爱活动是否满意?【单选题】

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

5. 你认为学校在协同家庭、社区助力留守儿童成长方面，还需要加强哪些工作?【可多选】

加强家校沟通频率开展家校共育讲座联合社区组织实践活动提供更多学业帮扶资源其他,请补充(必填):

三、家庭沟通与监护情况

1. 你平均多久与外出务工的父母联系一次?【单选题】

每天每隔2 - 3天每周每月很少联系

2. 你与父母联系时，主要交流哪些内容?【可多选】

学习情况生活琐事心情感受遇到的困难没什么可聊的

3. 监护人对你的学习和生活关心程度如何?【单选题】

非常关心比较关心一般不太关心漠不关心

4. 监护人是否会主动与学校老师沟通你的情况?【单选题】

经常沟通偶尔沟通从不沟通

5. 你希望父母或监护人在成长过程中，给予你哪些方面的支持?【可多选】

学业指导心理陪伴物质保障兴趣培养其他,请补充(必填):

四、社区参与与支持情况

1. 你是否参加过社区组织的活动（如假期托管、公益课堂、文体活动等）?【单选题】

经常参加偶尔参加从未参加

2. 社区是否有专门针对未成年人的活动场所（如图书馆、活动室、运动场等）?【单选题】

有，经常去有，偶尔去有，没去过没有

3. 你认为社区在关爱留守儿童方面，还可以开展哪些活动?【可多选】

假期托管服务心理健康辅导安全教育培训兴趣特长培养其他,请补充(必填):

五、手机使用情况

1. 你是否拥有属于自己的手机?【单选题】（必填）

有没有（跳转至第六部分“自我成长与需求情况”第1题）

2. 你平均每天使用手机的时长大约是?【单选题】（必填，仅选择“有”时需填写）

1小时以内1-2小时2-4小时4小时以上

3. 你使用手机主要做什么?（必填，仅选择“有”时需填写）

与父母/亲友联系学习查资料、线上听课玩游戏刷短视频、看剧社交聊天（如微信、QQ）其他,请补充(必填):

4. 监护人对你使用手机是否有限制?【单选题】（必填，仅选择“有”时需填写）

有明确限制（如规定时长、禁止特定内容）偶尔提醒，无明确限制完全没有限制

5. 你认为手机使用对你的成长是否有影响?【单选题】（必填，仅选择“有”时需填写）

正面影响为主（如方便学习、联系家人）负面影响为主（如影响学习、伤害视力）既有正面也有负面影响，总体均衡基本没有影响

六、自我成长与需要

1. 你在学习上遇到的主要困难是什么?（可多选）

无人辅导作业学习动力不足知识点听不懂缺乏学习方法没有困难

2. 你是否存在焦虑、孤独、自卑等情绪?【单选题】

经常有偶尔有很少有从未有过

3. 你希望通过校家社协同的方式，解决自己在成长中的哪些问题?（可多选）

学业提升心理疏导兴趣拓展人际交往其他,请补充(必填):

4. 对于优化留守儿童成长环境，你还有哪些具体的建议?【简答题】

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