龙岩市某三甲医院骨科深静脉血栓病人康复治疗的依从性

知情同意书

尊敬的先生/女士：

您好！本调查仅以了解骨科深静脉血栓患者对深静脉血栓预的认知、行为及影响因素，以提高患者依从性，促进其健康行为，为提高深静脉血栓康复治疗依从性提供有针对性的方向。您的参与是完全自愿的，可随时退出本研究。您的所有资料均绝对保密，仅供本研究使用。问卷将以匿名的方式填写，仅作为研究依据，不会给您带来任何不便，请您放心填写。非常感谢您的合作，您的努力将成为此研究的重要资源，衷心感谢您的合作！

一般资料调查表

人口学资料

1. 姓名：_________  住院号：_______________ 联系电话：__________________
1．性别:

2．年龄： 

4. 3． 身高 ______cm   体重：_________   Kg
4．文化程度:
5．婚姻状况:
6．职业:
7．家庭月收入:
8．手术史:
疾病相关资料
1.血栓类型：
2．合并慢性病种类:
3．DVT史:
4．是否服用其他药物:
5．是否有DVT并发症:

Morisky用药依从性量表

下表是用来评估您的用药依从情况，请根据您的真实情况
1.您有时候会忘记服药吗？
2.在过去两周内，您有出现过漏服药的情况吗？
3.您曾经是否由于吃药后感觉不适而在未告知医生的情况下自行增加或消减或停止服药？
4.您在离家或外出旅行时，出现过忘记带药的情况吗？
5.昨天您是否服用了您所应该服用的全部药物？
6.当您认为您的病情已经得到控制后，是否停止过服药？
7.您是否认为坚持按治疗计划进行服药很麻烦？
8.对您来说，记得服用所有药物是否有困难？
DVT康复治疗依从性调查问卷
请根据您过去的真实情况，选择最合适的选项。
一、加压治疗 (Compression Therapy)
1.行为执行：我每天穿戴弹力袜的时间能达到医生要求的时长（如≥12小时）。
2.技术规范：我会注意确保弹力袜平整无皱褶，且手法正确地穿脱，避免在脚踝处折叠。
3．障碍应对： 即使在天气炎热或感觉弹力袜紧绷不适时，我仍能坚持穿戴。

4．皮肤管理：我会每天检查穿戴区域的皮肤是否有压红、破损或瘙痒，并按要求涂抹润肤露。

5.设备维护：我会按说明书定期清洗弹力袜，以保证其压力效果。
二、功能锻炼 (Functional Exercise)
1.规定动作：我每天会规律地进行踝泵运动（勾脚尖、绷脚尖），每组动作都尽量做到最大幅度。
2.运动频率：除了踝泵运动，我会按照康复计划完成直腿抬高或慢走等活动。
3.运动时机：久坐或久卧1小时后，我会有意识地站起来活动或变换体位。
4．疼痛管理：锻炼时若感觉患肢轻微牵拉或酸痛，我会适当坚持，而不是立即停止。
5.依从动机：我能感受到坚持锻炼后肢体肿胀减轻或活动能力改善，这激励我继续坚持。
三、定期复查与用药 (Follow-up & Medication)
1.按时复查：我会严格按照医生要求的时间去医院抽血复查凝血功能。
2．检查准备：复查前，我会注意保持稳定的饮食（如富含维生素K的食物摄入量），以确保INR值准确。
3.结果关注：我会主动关注并询问凝血四项的检查结果是否在目标范围内。
4．用药管理：我从未忘记服用抗凝药物，并能准确说出每日的用药剂量。
5．医患沟通：出现牙龈出血、皮肤瘀斑或便血等情况时，我会及时记录并主动联系医生调整药量。
四、疾病知识与认知 (Disease Knowledge)
1.风险识别：我清楚了解肺栓塞的典型症状（如胸痛、咯血、呼吸困难），并能保持警惕。
2.禁忌行为：我清楚知道不能随意按摩、揉搓患肢，并且会主动避免跷二郎腿等阻碍血液回流的姿势。
3．药物交互：我知道服用华法林期间，不能随意加服其他药物或保健品，必须咨询医生。
4．生活方式：我知道在病情允许的情况下，多喝水有助于降低血液粘稠度，并会有意识地增加饮水量。
5．知识更新：我会通过阅读科普资料或参加医院讲座，主动学习新的DVT康复知识。
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