银屑病患者临床评估调查问卷

    亲爱的患者，您好！感谢您来到朱丽萍医生的银屑病专病门诊。随着医疗进步，我们手中有许多针对银屑病的药物。为了帮助您在众多药物中，精准挑出那款最安全、对您最有效、最符合您生活习惯的“专属首选药”，我们需要详细了解您的身体底子和过往情况。请您花2分钟时间，根据自己的真实情况进行勾选。如果对某些问题不太确定，没关系，空着它，一会儿由我来详细问您。医生保证上述信息仅用于评估病情或科研，绝不外泄。让我们一起努力，安全、高效地战胜银屑病！
1. 患者姓名：_________ 

性别：___     

年龄：_______ 

病历号：_______________    

发病年龄：______

填表日期：___

主诊医生：_________
第一部分：银屑病病情及既往治疗基础评估
1、您目前的银屑病临床类型是？
2、您是否曾接受过以下传统系统治疗或光疗，且效果不佳、有禁忌或无法耐受？（可多选）
第二部分：合并症与安全风险筛查（核心选药依据）
3、关节症状评估：您是否有早晨起床后指（趾）关节或脊柱僵硬，或有长期的关节肿痛？
4、是否伴发以下疾病：(可多选）
5、感染性疾病筛查（生物制剂使用前必查）：您是否患有或曾经患有结核病，或者结核筛查（如PPD或T-SPOT）结果为阳性？
6、您是否是乙型肝炎（HBV）或丙型肝炎（HCV）患者/病毒携带者？
7、其他重要合并症筛查（决定绝对禁忌与相对禁忌）：您是否患有多发性硬化（MS）或其他脱髓鞘疾病？
8、您是否患有中重度充血性心力衰竭？
9、您是否患有炎症性肠病（IBD，如克罗恩病、溃疡性结肠炎）？
10、您是否患有恶性肿瘤或淋巴增生性疾病？
11、您既往是否伴有特应性皮炎/湿疹/过敏性鼻炎/过敏性结膜炎?
第三部分：特殊人群及个人意愿评估
12、妊娠与生育（限女性患者填写）：您目前是否处于妊娠期、哺乳期，或者在未来半年内有备孕计划？
13、如果您的病情需要选择生物制剂治疗，您更倾向于哪种给药频次和方式？
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