带状疱疹后神经痛患者的问卷调查

尊敬的先生/女士:

您好!我们正在进行一项关于“带状疱疹后神经痛患者的问卷调查，主要是了解您的一般情况、疼痛发生时的灾难化现状、疼痛自我效能水平及生活质量状况，为带状疱疹后神经痛患者的疼痛管理提供了非药物学的干预新视角。由于您符合研究的纳入排除标准，因此真诚地希望您填写以下问卷。该研究为完全自愿，您有权拒绝参于，也有权在调查中随时退出。我们采用匿名回答的方式，所得数据仅供科学研究之用。本人承诺对您所填写的问卷信息绝对保密，不会泄露您的个人隐私和影响您的生活，请你放心作答。如您同意参与，请认真阅读指导语和题后项目进行作答，所有选项没有对错之分，只需根据未服止痛药时的实际情况在最符合的选项上打“√”即可。此次问卷大约需要花费您20~30分钟的时间，感谢您的支持和配合!

山东大学齐鲁医院

1. 性别
2. 年龄
3. 婚姻
4. 家庭住址
5. 医保类型
6. 文化程度
7. 你家庭现在的月收入为(元):
8. 慢性疼痛已持续了多长时间_____ 年______月 
9. 因疼痛第几次住院
10. 填表时间

11. 请根据您近一周内疼痛的平均程度，“ √”出以下能反映您疼痛程度的数字。
12.

以下是13种与疼痛有关的感受和情绪的描述，试着回忆某次剧痛时你的情绪体验，并选出您的答案。

  • 从来没有
  • 偶尔
  • 适度的
  • 很多时候
  • 总是如此
1.我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡。
2.我感觉自己撑不下去了。
3.我感觉太难熬了，心想永远都不会好了。
4.我感到它比我更强大，这太可怕了。
5.我想自己再也受不了这种痛苦了。
6.我害怕疼痛会变本加厉。
7.我不停地回想另一些痛苦的经历。
8.我焦虑地等待疼痛消失。
9.我无法从疼痛上分散注意力。
10.我忍不住的想：这可真是疼啊!
11.我忍不住的想：让疼痛赶快彻底消失吧!
12.我没有任何办法减轻痛楚。
13.我怀疑这下自己要出大问题了。
13. 以下问题是关于您在疼痛状态下对自己应对能力的看法，请在每个问题后的七个答案中选取与您实际情况最接近的一个”
  • 完全不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 完全同意
1虽然有疼痛，我对事物仍感兴趣。
2虽然有疼痛，我仍能做大部分家务(如：打扫、洗碗等)
3虽然有疼痛，我仍能想往常一样经常与家人朋友来往。
4大部分情况下，我能够忍受得了自己的疼痛。
5虽然有疼痛，我仍可以做某些形式的工作(包 括：家务、有偿和无偿工作)。
6虽然有疼痛，我仍可以做很多自己喜欢做的事 情，如：各种休闲活动等。
7在无镇痛药的情况下，我仍可以忍受得了疼痛。
8虽然有疼痛，我仍能完成人生中大多数目标。
9虽然有疼痛，我仍以一种正常的方式来生活。
10虽然有疼痛，但我可以渐渐地变得更加有活力。
14.

下面的问题用于反映您在家庭中所获得的支持，请在选项中选取与您的实际情况最接近的一项，在符合您的选项上画圈或打勾，谢谢合作!

  • 几乎很少
  • 有时这样
  • 经常这样
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式(是否讨论)
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持(例如开始广场舞 )
我很满意家人对我的情绪(喜.怒.哀.乐)表示关心和爱护的方式补充说明：
我很满意家人与我共度时光的方式(陪护以及电话关心)补充说明：
15.

请根据自己的实际情况勾选出您认为合适的答案

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 少许不同意
  • 中立
  • 少许同意
  • 同意
  • 非常同意
我的生活大致符合我的理想
我的生活状态非常圆满
我满意自己的生活
直到现在为止，我能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变

社会支持评定量表

16. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
17. 近一年来您：
18. 您与邻居：
19. 您与同事：
20. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A1、夫妻(恋人)：
A2、父母：
A3、儿女：
A4、兄弟姐妹：
A5、其他成员(如嫂子):
21. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
22. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
23. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
24. 您遇到烦恼时的求助方式：
25. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

医院焦虑抑郁量表(HAD)

导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中最符合您上周以来的情绪评分上划一个勾(√)。对这些 问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

26. 我感到紧张(或痛苦)
27. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
28. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
29. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
30. 我的心中充满烦恼
31. 我感到愉快
32. 我能够安闲而轻松地坐着
33. 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
34. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
35. 我对一切都是乐观地向前看
36. 我突然发现恐慌感
37. 我好像感到情绪在渐渐低落
38. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
39. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
更多问卷 复制此问卷