中学生心理健康调查问卷

亲爱的同学：

你好！我们是榆林爱家婚姻家庭心理辅导咨询中心。我们关注每一位青少年的健康成长，为了更好地了解大家在学习、生活中的心理状态，提供针对性的公益心理咨询服务，帮助你解决成长中的烦恼，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采用实名制（为了保护你的隐私，你的所有信息我们将严格保密，仅用于公益服务对接），请根据你的真实情况填写。你的每一个回答对我们都非常重要，我们将根据你的反馈，为你提供专业的心理支持。

1. .姓名:_____________

2. 性别

男女

3. .年龄:______岁

4. .就读学校及年级:____________________

5. .联系电话（本人或父母）:__________

6. .家庭住址:____________________

7. .最近一个月，你的情绪状态如何?（可多选）

大部分时间心情愉快，状态稳定偶尔感到烦躁、焦虑，但能自我调节经常感到情绪低落、沮丧，提不起兴趣容易发脾气，控制不住自己的情绪感到孤独，觉得没人理解自己其他:

你对目前的学习状态是否满意？

非常满意，能跟上学习节奏比较满意，偶尔有压力但能应对一般，学习压力较大，感到吃力不满意，对学习失去兴趣，甚至厌学

9. .你是否出现过以下身体或心理反应?（可多选）

失眠、多梦，睡眠质量差食欲不振或暴饮暴食经常感到疲惫、浑身无力注意力不集中，记忆力下降心跳加速、手心出汗等紧张反应无以上情况

10. .当遇到烦心事时，你通常会怎么做?

主动向父母、朋友或老师倾诉自己默默承受，不愿告诉别人通过打游戏、刷视频等方式转移注意力发脾气、摔东西等发泄情绪其他:

11. .你目前最大的压力来源是?（可多选）

学业成绩、考试排名父母期望过高，担心辜负父母同学关系、人际交往对未来感到迷茫，没有目标家庭矛盾、亲子关系紧张其他:

12. .你每天用于学习（包括作业、补习）的时间大约是?

3小时以内3-5小时5-7小时7小时以上

13. .你和父母的关系如何?

非常融洽，无话不谈比较融洽，偶尔有小矛盾一般，很少沟通，关系疏远紧张，经常发生争吵或冷战

14. .父母对你心理状态的关注程度?

非常关注，经常主动询问我的感受比较关注，但不知道如何帮助我不太关注，只关心我的学习成绩完全不关注，觉得我“没什么烦恼”

15. .你在学校的人际关系如何?

朋友很多，和同学相处融洽有几个知心朋友，关系稳定朋友较少，偶尔感到孤独几乎没有朋友，难以融入集体

16. .你是否曾因心理问题感到困扰，甚至影响正常生活?

是（请简单描述困扰内容:）否

17.

你是否愿意接受专业的公益心理咨询服务？

非常愿意，希望能得到专业帮助比较愿意，但担心隐私泄露不太愿意，觉得自己能解决完全不愿意

18. 你希望以何种方式接受心理咨询？

线下面对面咨询线上语音/视频咨询电话心理咨询其他：_________

如果你还有其他想对我们说的内容（如具体的烦恼、对心理咨询的期望等），可以在这里填写:

更多问卷复制此问卷