系统性红斑狼疮患者生育忧虑影响因素调查问卷

您好,我们目前正在开展一项关于系统性红斑狼疮患者生育忧虑影响因素的调查研究。本问卷包含您的基本人口学信息、疾病相关情况及生育忧虑等相关内容,所有题目均无对错之分,请您根据自身真是情况和感受填写即可。
问卷填写预计耗时10-15分钟。
本问卷采用匿名填写形式,不会泄露您的任何个人身份信息。
衷心感谢您百忙之中抽出时间参与本次调查,您的真实作答对本研究至关重要!
祝您身体健康,生活愉快!
1. 年龄
2. 婚姻状况
3. 文化程度
4. 职业状况
5. 生育子女状况
6. 家庭人均月收入
7. 居住地
8. 付费方式
9. 病程
10. 是否使用激素
11. 用药状况
12. 目前是否有生育意愿
13. 是否接受过生育相关问题的咨询
14. 病后是否生育过
15. 患病后是否有过不良妊娠结局
疾病活动度
16. 请根据您最近10天的情况选择您目前的症状,可单选或多选
生育忧虑量表
17. 请您根据自己的情况,对下列描述进行选择,答案没有对错之分。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 既不同意也不反对
  • 同意
  • 非常同意
1.我担心自己不能再孕育(更多)孩子
2.我担心疾病会遗传给孩子
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子这件事告诉(潜在的)配偶或伴侣
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他(她)
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
6.尝试(再次)怀孕的想法压得我喘不过气
7.我担心自己如果不能怀孕,我的(潜在的)配偶或伴侣会失望
8.我担心自己(再次)怀孕的能力
9.我担心自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
10.不管今后我是否会有(更多)孩子,我都会快乐的生活
11.我担心孕育(更多)孩子会让疾病复发的几率增加
12.我担心(再次)怀孕会花费太多时间和精力
13.我对(再)怀孕很谨慎,因为自己可能无法抚养他(她)
14.尝试(再次)怀孕的想法让我感到很有压力
15.即使我真的无法孕育(更多)孩子,我也会感到满足
16.告诉(潜在的)配偶或伴侣我可能无法孕育子女,会让我感到很不舒服
17.我会关注自己可能无法孕育(更多)孩子的问题
18.我害怕孩子患此类疾病的几率较高
一般自我效能量表
18.

以下是关于您平时对您自己的一般看法,请您根据自身的实际情况(实际感受)选择合适的选项,答案没有对错之分。

  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1、如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题的
2、即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的
3、对我来说,坚持理想和达成目标总是轻而易举的
4、我有自信能有效地应付突如其来的事情
5、以我的才智,我一定能应付意料之外的情况
6、如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题
7、我能冷静地面对困难,因为我可信赖自己处理问题的能力
8、面对一个难题时,我通常能找到几个解决办法
9、有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法
10、无论什么事在我身上发生,我都能够应付自如
十二条目简版家庭弹性量表
19. 以下是关于您平时对您家庭的一般看法,请您根据实际情况(实际感受)选择合适的选项,答案没有对错之分。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我们家能够灵活应对突发事件
2.家庭成员之间能够彼此相互理解
3.我们家能够真诚和坦率地对待彼此
4.我们能够一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
5.我们会一起讨论家庭遇到的问题,直到获得解决方法
6.遇到问题时我们都可以自由地表达自己的观点
7.我们能够分担家庭责任
8.困难时,我们会向家庭以外的人寻求帮助和支援
9.我们认为在紧急情况下,社区或邻里愿意提供帮助
10.我们知道我们对朋友来说是重要的
11.在面对重大问题时,我们家很坚强
12.我们有能力解决我们家遇到的问题
领悟社会支持量表
20.

以下问题是关于您的家庭、朋友及社会对您的支持和帮助情况,请针对每个问题,选一个最符合自身情况的选项,回答没有对错、好坏之分,最贴近您的家庭状况即可,谢谢您的配合!

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1. 我的家人能够切实具体地给我帮助
2.在需要时,我能够从家人处获得感情上的帮助和支持
3. 我能与家人谈论我面临的难题
4.我的家人心甘情愿协助我做出各种决定
5. 我的朋友们能真正帮助我
6.在发生困难时,我可以依靠我的朋友们
7.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
8.我能与朋友们讨论自己的难题
9.遇到问题时,亲戚、同事、领导会出现在我身旁
10.我能够与亲戚、同事、领导分享快乐与忧伤
11.我有困难时亲戚、同事、领导是安慰我的源泉
12. 我的生活中亲戚、同事、领导关心着我的感情
简易应对方式问卷
21.

以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击,或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项,请选择最适合您本人情况的选项,答案没有对错之分 。

  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
1.通过工作学习或一些其它活动解脱
2.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
3.尽量看到事物好的一面
4.与人交谈,倾诉内心烦恼
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场,为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的方法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题
10.借鉴他人处理类似困难情景的方法
11.寻求业余爱好,积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13.试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
18.接受现实,因为没有其它办法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己
医院焦虑抑郁量表
22. 我感到紧张(或亢奋)
23. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
24. 我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕的事情要发生
25. 我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
26. 我的心中充满烦恼
27. 我感到愉快
28. 我能够安心而轻松地坐着
29. 我对自己的外表(打扮自己)失去兴趣
30. 我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
31. 我对一切都是乐观的向前看
32. 我突然发现恐慌感
33. 我好像感到情绪在渐渐低落
34. 我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
35. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
更多问卷 复制此问卷