矩阵式医联体特色专科标准化建设转诊患者问卷[复制]

1 您就诊的科室?
2 您的身份?
3. 3 您的年龄/患儿年龄? ______岁
4. 4 您居住地所属街道? ______街道
5 您本次就诊的机构?
6 您本次就诊的主要疾病/症状?
7 您选择当前就诊机构的主要原因是?
8 您是否经历过"社区-医院"双向转诊?
9 （如经历过转诊）转诊过程的便捷程度?
10 您在社区就诊时，是否享受到三甲医院专家服务?
11 您对就诊环境的满意度?
12 您对医护人员专业能力的信任度?
13 您认为社区儿科/康复科与三甲医院的服务差距主要体现在?（）
14您是否接受过居家康复指导或社区脑健康筛查? 

15您最希望社区儿科/康复科提升的服务?（）
16您是否愿意将社区作为常见病、康复期的首选就诊机构?
17您对紧密型城市医疗集团"小病在社区、大病到医院、康复回社区"模式的认可度?
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