齐齐哈尔市老年人健康相关生命质量调查

          本次调查为了了解齐齐哈尔市老年人健康相关生命质量情况，问卷采取匿名的填写方式。我们将对您提供的所有信息严格保密，感谢您的支持!
1. 性别
2. 年龄（周岁）
3. 民族
4. 婚姻状况
5. 文化程度
6. 就业状况
7. 职业
8. 子女状况
9. 您参加了哪种医疗保险？
10. 您最主要经济来源是
11. 您的月收入大概
（二）健康情况
12. 今天您在行动方面
13. 今天您自我照顾（盥洗、穿衣上厕所等）方面
14. 今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面
15. 今天您身体疼痛或不舒服方面
16. 今天您在焦虑或抑郁方面
17. 请您打出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值
最差健康状况(0)
最好健康状况(100)
18. 当您需要照顾时，主要由谁来提供帮助
（三）慢性疾病
19. 您是否有被医生确诊的慢性病？
20. 您确诊患几种慢性病？
21. 您患的是什么慢性病？
22. 您是否有家庭签约医生？
23. 近三个月内，是否有家庭医生或社区医生对您进行慢性病防治指导？
24. 您的病情如血压、血糖等控制如何？
25. 您认为自己目前健康状况如何？
（四）健康行为
26. 您现在的吸烟状况
27. 您吸烟多少年（不足1年请填0）
28. 您平时饮酒吗？
29. 您饮酒多少年（不足1年请填0）
30. 近半年内，您平均每周体育锻炼几次？
31. 您是否进行过健康咨询？
32. 近1年内，您是否进行过健康体检？（不包括因病做的检查）
33. 您最近一次体检是在哪做的？
（五）健康服务需求
34. 目前哪些方面使你感到困扰？
35. 您最需要以下哪些健康知识？
36. 您希望通过以下哪些方式宣传健康知识？
37. 您是否需要长期医疗照护或护理？
38. 目前您最需要以下哪些医疗健康服务？
39. 目前您最需要以下哪些生活照料服务？
40. 目前您最需要以下哪些情感需求？
41. 现阶段您倾向于哪种养老方式？
42. 您倾向于去或更信任哪种类型养老机构
43. 您希望的养老方式是
44. 您选择养老机构的主要考虑因素是
45. 如果您入住/已入住养老机构，您能接受的收费标准自费是每月多少元
46. 您对养老服务有什么建议
更多问卷 复制此问卷