社区居民（老年人）健康服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我们是致公党北京市委“社区健康网络与居家医养服务”课题组，正在开展一项关于老年人健康服务需求的调查研究。本问卷旨在了解您对疾病预防、上门护理、社区支持服务的真实需求，为完善北京市居家医养服务政策提供参考。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 第一部分：基本信息

调查地点：______区_________街道_________社区
调查时间：2026年____月____日

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

4. 您的居住情况

独居与配偶同住与子女同住其他

5. 您的健康状况自评

很好较好一般较差很差

6. 您是否患有慢性病？

高血压糖尿病心脏病脑血管疾病关节炎慢性呼吸系统疾病认知障碍（如阿尔茨海默病）无慢性病其他

7. 您的日常生活自理能力

完全自理部分需要他人帮助大部分需要他人帮助完全依赖他人

8. 您的月收入水平

3000元以下3000-5000元5000-8000元8000元以上

9. 您的医保类型

城镇职工医保城乡居民医保公费医疗商业保险其他

10.

第二部分：服务需求与使用情况

您目前接受的养老服务方式主要是

家庭养老（子女/亲属照顾）社区养老（社区服务中心/驿站）机构养老（养老院/敬老院）请保姆/护工其他

11. 您在日常生活中最需要哪些帮助？

生活照料（助餐、助洁、助浴等）医疗保健（看病就医、健康咨询等）康复护理（康复训练、压疮护理等）精神慰藉（陪伴聊天、心理疏导等）安全保障（紧急呼叫、防跌倒等）社会交往（文体活动、兴趣小组等）法律维权其他

12. 您过去一年内使用过以下哪些社区健康服务？

家庭医生签约服务社区免费体检健康知识讲座上门护理服务康复指导慢性病管理中医养生服务未使用过任何服务其他

13. 您对目前社区提供的健康服务满意吗？

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

14. 如果不满意，主要原因是什么？

15.

第三部分：预防服务需求

您是否希望社区提供以下预防服务？

定期健康体检慢性病筛查（高血压、糖尿病、认知障碍等）健康风险评估健康知识讲座/健康生活方式指导营养膳食指导运动健身指导中医养生保健指导防跌倒指导心理健康咨询其他

16. 您最希望获得哪方面的健康知识？

慢性病防治合理用药科学饮食运动康复心理调适急救知识其他

17. 您是否愿意参加社区组织的健康促进活动？

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

18.

第四部分：上门护理服务需求

您是否需要上门护理服务？

非常需要比较需要一般不太需要完全不需要（如选“完全不需要”，请跳至第五部分）

19. 您需要哪些上门护理服务？

基础护理（血压/血糖监测、用药管理、压疮预防等）康复指导（神经功能康复、骨关节功能康复、心肺功能康复等）管道维护（鼻饲管、尿管、造瘘口维护等）日常生活照护指导智能家居医疗器械使用指导中医护理（艾灸、推拿等）安宁疗护其他

20. 您期望的上门护理服务频率是：

每周多次每周1次每两周1次每月1次按需预约

21.

您能接受的上门护理服务自付费用是？

100元/次100-200元/次200元/次以上视服务内容而定

22.

第五部分：社区健康网络认知与支付意愿

您是否了解“家庭医生签约服务”？

非常了解比较了解听说过但不了解从未听说过

23.

您是否签约了家庭医生？

已签约未签约不清楚

24. 您是否愿意使用智能健康设备（如智能手环、血压计、血糖仪、跌倒报警器等）？

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

25.

如果不愿意，主要原因是什么？

操作复杂担心隐私泄露费用太高不需要

26.

您对建立“社区健康网络”（整合医疗、护理、养老服务的社区支持体系）有什么期待或建议？

27.

第六部分：开放性建议

您认为当前社区养老服务存在的主要问题是什么？

28.

您对改善北京老年人居家医养服务有什么建议？

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