心力衰竭患者症状困扰与疾病认知调查问卷

本次调查旨在了解心力衰竭患者的症状困扰与疾病认知情况，为优化临床护理、改善患者生活质量提供依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写即可，感谢您的配合与支持！
第一部分 一般资料
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的最高文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的月收入范围
6. 您被诊断为心力衰竭已有多长时间？（年）
7. 您当前的心功能分级（NYHA分级）
8. 您在过去一年内是否因心力衰竭再入院？
9. 您是否患有以下合并症？
第二部分 症状困扰评估
10. 请评估过去一周内以下症状对您的困扰程度：
  • 无困扰
  • 轻度困扰
  • 中度困扰
  • 重度困扰
  • 极度困扰
呼吸困难
乏力
胸痛
失眠
焦虑
抑郁
无助感
对疾病进展的担忧
第三部分 疾病感知评估
11. 请根据您的真实感受，在0～10分中选择最符合您情况的分值。0表示程度最低，10表示程度最高
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
心力衰竭对您的生活影响有多大？
您觉得这种疾病会持续多长时间？
您觉得自己能在多大程度上控制这种疾病？
您觉得治疗在多大程度上能够帮助控制这种疾病？
您觉得自己目前出现症状的程度有多明显？
您有多担心自己的疾病？
您觉得自己对这种疾病了解得有多清楚？
这种疾病在多大程度上影响了您的情绪，例如让您感到难过、害怕、焦虑或沮丧？
第四部分 心理弹性评估
12. 以下条目用于了解您面对压力与困难时的状态
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
遇到困难时，我通常能想办法应对。
面对疾病带来的变化，我仍能坚持下去。
即使处境艰难，我也相信事情可以慢慢好转。
身体不舒服时，我仍能尽量安排好自己的生活。
遇到打击后，我一般能慢慢恢复过来。
压力较大时，我仍能保持基本冷静。
出现问题时，我会主动寻找解决办法。
我能适应生活中的变化。
即使有担心的事情，我也能继续做该做的事。
我觉得自己是一个有韧性的人。
面对不确定情况时，我通常能够挺过去。
生病后，我仍能从过往经历中获得力量。
遇到困难时，我不容易轻易放弃。
我相信自己能够承受生活中的压力。
在需要的时候，我能够向别人寻求帮助。
家人、朋友或医护人员的支持能给我力量。
即使当前情况不理想，我对未来仍保有一点希望。
我能接受现实，并在现实中继续努力。
事情不顺时，我通常还能保持信心。
经历困难后，我往往会变得更坚强。
我觉得自己能从疾病经历中学到一些东西。
有压力时，我仍能保持一定的判断力。
我能在困难中看到值得坚持的东西。
面对疾病，我能逐步学会与它相处。
即使在低谷期，我也不会完全失去希望。
第五部分 生存痛苦评估
13. 以下条目用于了解您对身体疼痛或疼痛相关不适的看法和体验
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
一旦出现疼痛，我会立刻担心情况会变得更严重。
疼痛一来，我就很难把注意力从疼痛上移开。
当我感到疼痛时，我会想到很多不好的结果。
疼痛会让我觉得自己无能为力。
疼痛会让我觉得事情可能会失去控制。
身体不适时，我常会反复想着疼痛本身。
即使是轻微疼痛，我也容易觉得难以忍受。
我对身体疼痛的感觉比周围很多人更敏感。
稍微碰撞或刺激一下，我就会觉得很疼。
当身体有不舒服时，我会很快察觉到。
对别人来说不算严重的疼痛，我也会感觉明显。
疼痛会让我对日常活动变得格外小心。
疼痛出现时，我常觉得它持续的时间会很长。
疼痛会明显影响我的情绪。
疼痛会影响我的休息或睡眠。
疼痛会让我减少原本要做的事情。
疼痛会干扰我的生活节奏。
疼痛发作时，我会尽量采取办法缓解它。
我知道哪些方法能帮助我减轻疼痛不适。
面对疼痛时，我会主动调整自己的活动方式。
即使有疼痛，我仍会尽量维持必要的日常活动。
疼痛出现时，我能够逐步让自己平静下来。
我会根据身体反应调整节奏，而不是完全被疼痛打乱。
面对疼痛不适时，我能找到适合自己的应对方式。
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