上秦镇居民健康档案个人基本信息表调查问卷

第一部分：基本信息

1. 您的姓名：

2. 您的身份证号码：

3. 您的性别：

男女

4. 工作单位：

工作单位：

5. 本人电话：

6. 联系人（家属）姓名：

7. 联系人（家属）电话：

8. 请选择民族

请选择

9. ABO血型

A型B型O型AB型不祥

10. RH血型

阴性阳性不祥

11. 文化程度：

研究生大学本科大学专科和专科学校中等专业学校技工学校高中初中小学文盲及半文盲不祥

12. 您目前从事的职业：

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员军人不便分类的其他从业人员无职业生产、运输设备操作人员及有关人员

13. 婚姻状况：

未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况

14. 医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他新型农村合作医疗

15. 药物过敏史

无青霉素磺胺链霉素其他

16. 暴露史

无化学品毒物射线

17. 疾病史

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎其他法定传染病职业病其他

18. 手术史

无有

19. 外伤史

无有

20. 输血史

无有

第二部分：家族史

21. 您的父亲有无以下疾病

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

22. 您的母亲有无以下疾病

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

23. 您的兄弟姐妹有无以下疾病

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

24. 您的子女有无以下疾病

无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中严重精神障碍结核病肝炎先天畸形其他

25. 遗传病史

无有

26. 残疾史

无残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其他残疾

第三部分：生活环境

27. 厨房

无室内室外

28. 厨房排风设施

无油烟机换气扇烟囱

29. 菜板生熟分开

无有

30. 冰箱生熟分开

无冰箱否是

31. 脸脚盆分用

否是

32. 一人一巾

否是

33. 牙刷更换时间

＜3个月＞3个月

34. 燃料类型

液化气煤天然气沼气柴火其他

35. 饮水

自来水经净化过滤的水井水河湖水塘水其他

36. 厕所

卫生厕所一格或二格粪池式马桶露天粪坑简易棚厕其他

37. 禽畜栏

单设室内室外无

38. 污水排泄

公用自用其他

39. 垃圾处理

垃圾房暴露垃圾站垃圾桶楼房密封垃圾道其他

40. 害虫

鼠蟑螂蝇蚁

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