2026.4.1 55%彩-Ⅱ市场送样精品片试戴
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基本信息：
姓名：
年龄：
性别:
佩戴日期：
配戴度数：
1.戴镜
正常戴入
不易戴入
戴镜
镜片过滑，不易戴上
镜片过软，不易戴上
2.出现干涩感
YES
NO
干涩感：频率
干涩感：恢复状况
眨眼可缓解
持续至脱下镜片
干涩感：不适感
轻微
不适
极度不适
3.出现异物感
YES
NO
异物感：频率
偶尔（3H＜1次）
经常（1H＜1次）
持续至脱下镜片
异物感：位置
镜片中心
镜片边缘
镜片上缘
镜片下缘
镜片左缘
镜片右缘
无法确认
异物感：恢复状况
快速恢复（眨眼＜5次）
一般恢复（眨眼＜15次）
困难恢复（眨眼＜20次）
无法恢复（用力眨眼＜5次）
异物感：不适感
轻微
不适
极度不适
3.出现滑片
YES
NO
滑片：频率
初戴（10min以内）
经常（1H＜1次）
持续至脱下镜片
滑片：不适感
轻微
不适
极度不适
5.视觉成像清晰
YES
NO
视觉成像：频率
偶尔（3H＜1次）
经常（1H＜1次）
持续至脱下镜片
视觉成像：恢复状况
快速恢复（眨眼＜5次）
一般恢复（眨眼＜15次）
困难恢复（眨眼＜20次）
无法恢复（用力眨眼＜5次）
视觉成像：不适感
轻微
不适
极度不适
6.出现灼热感
YES
NO
灼热感：频率
偶尔（3H＜1次）
经常（1H＜1次）
持续至脱下镜片
灼热感：恢复状况
快速恢复（1分钟以内）
一般恢复（5分钟以内）
困难恢复（10分钟以内）
无法恢复
灼热感：不适感
轻微
不适
极度不适
7.出现红血丝
YES
NO
红血丝：频率
8.出现痒感
YES
NO
痒：频率
偶尔（3H＜1次）
经常（1H＜1次）
持续至脱下镜片
痒：位置
镜片中心
镜片边缘
无法确认
痒：恢复状况
快速恢复（眨眼＜5次）
一般恢复（眨眼＜15次）
困难恢复（眨眼＜20次）
无法恢复（用力眨眼＜5次）
痒：不适感
轻微
不适
极度不适
9.摘镜
正常摘出
不易摘出
摘镜
镜片过滑，不易摘下
镜片过滑极度不适不易摘下
镜片吸附太紧不易摘下
满意度调查（右眼）
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
满意度
满意度调查（左眼）
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
满意度
是否会更换此产品
是
否
是否愿意继续配戴
是
否
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