初产妇产后母亲角色适应的现状及影响因素分析
亲爱的女士：
您好！
此调查问卷是调查发生产后母亲角色的适应情况，了解您的心理健康，感谢您完成此份调查问卷。此问卷是匿名填写不会泄露您的信息。
本问卷不记名，所有题目答案没有对错之分，一共28个题目（其中包含2个量表题），大约用时10-15分钟，所有回答仅供统计分析和学术研究之用。您的理解配合与认真回答将有助于为更多的产后妈妈们提供指导和帮助。敬请您安心及真实的填写，感谢您的支持与配合，祝您和宝宝身体健康！
1. 您的年龄：
＜20岁
20-25岁
26-30岁
31-34岁
≥35岁
2. 您目前的工作状态是?
在职（含全职/兼职/灵活就业、休产假、带薪休假）
未就业（含求职中、全职居家照顾家庭）
3. 您的文化程度？
初中及以下
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
4. 您的家庭人均月收入？
＜5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000元以上
5. 您本次妊娠是否为高危妊娠？
是
否
6. 您本次妊娠是否为计划内妊娠？
是
否
7. 您本次妊娠孕期是否参加孕妇学校课程/培训？
是
否
8. 您本次的分娩方式？
顺产
剖腹产
9. 您的宝宝是否有入住过新生儿科？
是
否
10. 本次分娩是否为早产？
是
否
11. 本次分娩后是否出现母婴分离？
是
否
12. 您目前主要的喂养宝宝方式？
纯母乳喂养
人工喂养
混合喂养
13. 您主要照顾婴儿的方式？
主要由自己照顾
主要由家人帮助照顾
主要由保姆/护工帮助照顾
14. 您认为目前的家庭关系
非常不和谐
不和谐
一般
和谐
非常和谐
15. 您在本次分娩前是否有照顾婴幼儿的经验？
有
无
16. 您产后有无出现异常情况？
有
无
17. 母亲角色适应量表
很不符合
不符合
一般
符合
很符合
我感到责任重大
现在做每个决定前都会考虑对宝宝的影响
我很喜欢和宝宝一起交流、玩耍
我希望给宝宝创造好的条件，让他/她快乐成长
我感到自己作为母亲很幸福
我有信心照顾好宝宝
我是宝宝的主要照顾者
宝宝的用品是我亲自准备
每次都是我给宝宝换纸尿裤
每次都是我给宝宝洗澡
我能提供宝宝所需要的奶量和水量
我对宝宝的哭闹束手无策
我能及时知道宝宝的需求
我能注意到宝宝大小便的异常
我能为宝宝添加辅食
我关注宝宝的体重、身长、营养情况
爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）
我们想了解一下您的感受，请选择一个最能反映您过去七天感受的答案。
注意：不只是您今天的感受，而是过去七天的感受。
18.
我能够笑起来和看到事物有趣的一面
A、同以前一样
B、没有以前那么多
C、肯定比以前少
D、完全不能
19. 我期待着享受生活
A、同以前一样
B、没有以前那么多
C、肯定比以前少
D、完全不能
20. 当事情出错时，我会不必要地责备自己
A、不，一点也没有
B、不，不经常这样
C、是的，有时会这样
D、是的，大部分时候会这样
21. 我无缘无故的感到焦虑和担心
A、不、一点也没有
B、极少这样
C、是，有时候这样
D、是，经常这样
22. 我无缘无故感到害怕和惊慌
A、一点也没有
B、不经常这样
C、是的，有时候这样
D、是的，相当多时候这样
23. 很多事情冲着我来，使我透不过气
A、不，我能像平时那样应对很好
B、不，大部时候我都能应对很好
C、是的，有时候我不能像往常一样应对
D、是的，大部分时间我根本无法应对
24. 我很不开心，以至难以入睡
A、不。一点也没有
B、不经常这样
C、是的，有时候这样
D、是的，大部分时候这样
25. 我感到难过和悲伤
A、不，一点也没有
B、不经常这样
C、是的，有时候这样
D、是的，大部分时候这样
26. 我很不开心一直在哭
A、一点也没有
B、不经常这样
C、是的，经常这样
D、是的，大部分时间这样
27. 我想过要伤害自己
A、一点也没有
B、几乎不这样
C、有时候这样
D、是的，经常这样
28. 产后社会支持量表
下面的陈述反应了您最近一周感受到的一些情况，请在您感受到的来自于社会各方面对您的支持程度下选择符合的一项，社会各方面的支持如：家庭成员、朋友、卫生保健员、社会团体等
没有
很少
一般
很多
有人爱我
有人理解我做母亲的感受
当我因在产后不能同时兼顾几项工作而烦恼时，有人听我诉说
有人关心我（如有人问候我）
有人（在情感上）支持我（如体会我的情况，给我鼓励安慰）
如果需要，有人给我经济或物质帮助
如果需要，有人替我照顾小孩
有人帮我做家务（洗衣、做饭、打扫房间等）
产后检查或其他原因需要去医院时，有人提出来陪我去
产后当我不舒服时，有人照顾我
有人指导我如何进行产后自我护理
有人指导我如何护理小孩（洗澡、换尿布、脐部护理）
有人指导我如何进行母乳/人工喂养
有人指导我如何观察自己及孩子的异常症状和体征
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