吕梁市养老服务体系建设中长期规划老年人需求调查问卷
尊敬的受访者，
您好！
非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，为全面掌握吕梁市老年人生活照料、医疗护理及相关养老服务需求现状，完善基本养老服务供给，为《吕梁市养老服务体系建设中长期规划》的编制提供科学依据，在吕梁市民政局指导下，我们开展本次问卷调查。此次调查的相关情况仅用于研究，我们会对您所填写的个人信息严格保密，对您的支持和合作表示衷心的感谢！！
A部分：个人基础情况
您的姓名:
您目前居住在吕梁市的哪个区县？
离石区
孝义市
汾阳市
文水县
交城县
兴县
临县
柳林县
石楼县
岚县
方山县
中阳县
交口县
3. 现居住地:街道（乡镇）:__________________________________________________________ 社区（村）:_________________________ 小区/村组:___________________
A1.受访者性别
男
女
A2.请问您的年龄?
A3.请问您的户籍所在地是?
城市街道
农村乡镇
A4.您跟子女的沟通频率如何?（选填）
每天
每周2~3次
每月1-2次
无子女/不联系
A5.请问您每月的生活来源有:
自己的离退休金
配偶的离退休金
商业保险养老金
自己现在的劳动所得
子女补贴
个人储蓄
社会救助
失地农民补贴
其他（请注明）
A5.1.社会救助类型
最低生活保障
特困人员供养
临时救助
A6.请问您每月个人的总收入是多少?
5000元以上
3000元~4999元
2000元~2999元
1000元~1999元
500元~999元
500元以下
B部分：日常生活照料情况与需求
B1.您目前主要和谁生活在一起？
独居
与配偶同住
与子女（或其他亲属）同住
养老院
日间照料中心
其他（请注明）
B2.当您日常生活需要照顾时，主要依靠谁?
配偶
子女或亲属
护理员或保姆
社区或村里安排的照护服务人员
基本无人照顾
其他（请注明）
B3.您家附近是否下列任何一种养老服务设施？（多选）
农村老年人日间照料中心
农村幸福小院
好邻居助老小院等
社区养老服务站
养老驿站
社区（村）老年食堂
幸福食堂
助餐点
护理型中心敬老院
区域养老服务中心
不清楚
B4.过去一个月，您去以上场所活动或者就餐的次数是？
每月6次及以上
每月3-5次
每月1-2次
几乎不去
无相关设施
B5
. 您对各类生活照料服务的需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
上门送餐或在社区老年食堂就餐
上门打扫卫生、洗衣等家政服务
上门洗澡、理发、修脚等
上门助行（陪同外出、代买代办业务）
日间照料（白天在照料中心活动、托管）
夜间照护或短期托养
陪聊、组织文体娱乐活动
生活辅具适配（如助行器、扶手等）
家庭适老化改造（如安装扶手、防滑地面）
B6.
如果社区或村里有老年食堂或助餐点，您最希望一周去吃几次?
每天都去
每周3-4次
周每1-2次
偶尔去
不去
C部分：医疗护理需求
C1.您觉得自己现在总体健康状况如何?
很健康
比较健康
一般
比较不健康
很不健康
C2.您是否患有医生诊断过的长期慢性病？（多选）
高血压
糖尿病
冠心病
心脏病
脑中风后遗症
慢性呼吸系统疾病
关节病
风湿性疾病
认知障碍
恶性肿瘤
其他（请注明）
无慢性病
C3.平时您生病需要看门诊时，一般去哪里?（多选）
市级医院
县级医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
村卫生室
其他（请注明）
C4.您
是否听说过“家庭医生签约服务”?
听说过，已签约
听说过，尚未签约
没听说过
C5.近一年，您是否参加过政府组织的免费健康体检?
是
否
C6.如果条件合适，将来您更倾向于哪种长期照护方式?
在家里照护为主，有医护人员上门
白天在乡镇区域养老服务中心 晚上回家
护理型敬老院集中照护
在配备医护人员的养老机构集中照护
其他（请注明）
C7.您是否愿意使用下列智慧养老设备?（可多选）
一键呼叫器（摁一下就能联系到家人/服务中心求助）
跌倒检测或定位手环（跌倒会自动发送您的定位给家人）
家庭远程视频看护设备（家人可以在手机上看到您的状态）
健康监测设备（将血压、血糖等信息上传平台并分析）
不愿意使用任何设备
C8.您对于医疗服务还什么具体期盼或意见吗？（选填）
D部分：康复护理服务（此部分可选填）
D1. 您最希望得到哪些康复护理服务?（多选）（选填）
肢体力量训练、关节活动
手术后的康复护理
中医理疗（推拿、艾灸、拔罐）
慢性病管理（指导用药等）
上门康复服务
居家环境安全评估、防跌倒指导
营养饮食建议
其他（请注明）
无
D2. 您对以下由相关机构或社区提供的康复护理服务是否感兴趣?（多选）（选填）
免费体检和康复能力评估
推拿、艾灸等体验服务
教大家使用康复器材的课程
“高血压/糖尿病互助小组”
防跌倒训练课
记忆训练活动
辅助器具租赁（拐杖、助行器等）
其他（请注明）
无
D3.您对康复护理服务还有其他具体需求或改进意见吗？（选填）
E部分:探访关爱相关情况
E1.您平时感到孤独、无聊或情绪低落的频率是?
经常感到
有时感到
偶尔感到
几乎从不
E2. 您目前主要与谁聊天交流较多?（多选）
配偶
子女或家人
邻居或老朋友
社区工作人员或社工
志愿者
很少与人深入交谈
其他（请注明）
E3. 您最需要哪类探访关爱或社交活动?（可多选）
护理员探访
兴趣课程（棋牌、舞蹈、书画、戏曲、手工等）
集体文娱活动
心理健康讲座
一对一心理咨询
老年社交聚会
儿童探访活动
暂时没有需要
E4. 您最希望增加或改进的探访关爱服务是?（多选）
上门陪伴、倾听聊天
兴趣课程（棋牌、戏曲、舞蹈、手工等）
集体文娱活动
心理健康讲座
一对一心理咨询
线上精神慰藉服务（视频聊天、心理热线）
老年社交聚会
儿童探访活动
其他（请注明）
无
E5.您对探访关爱服务还有其他具体要求或改进意见吗（选填）
F部分:紧急救援服务
F1.您是否了解针对居家老人的紧急救援服务？（如一键呼叫器、紧急医疗协助、居家安全监测等）
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
F2. 您最需要的紧急救援服务类型？（多选）
一键呼叫快速救援
居家安全监测报警
紧急医疗协助
定位追踪防走失
其他（请注明）
无
F3. 您是否使用过居家养老紧急救援相关服务/设备（如一键呼叫器、紧急报警APP等）？
是
否
F3.1.您使用的紧急救援服务/设备类型（多选）？
一键呼叫器（联系救援人员/家属）
紧急医疗协助（陪同就医、代叫救护车）
居家安全监测（跌倒、燃气泄漏、火灾报警）
定位追踪服务（防止走失）
社区定期巡访（上门确认安全）
其他（请注明）
F3.2. 您在使用过程中遇到过哪些问题？（多选）
设备操作复杂，不会使用
设备故障（呼叫无响应、电池续航短）
服务响应不及时
服务人员不专业
对接沟通不畅
服务覆盖范围有限
申请流程繁琐，难以完成
服务费用不透明（隐性收费）
救援后无后续跟进（如康复回访）
其他（请注明）
F4.您对居家养老紧急救援服务还有其他期盼或建议吗？
G部分：老年教育服务
G1.您是否需要老年教育服务？
是
否
G2.您最想参与哪一类老年教育课程？（多选）
健康养生（慢病管理、急救技能、营养膳食）
智能技术（手机使用、网上购物、防诈骗APP）
文化艺术（书法、绘画、摄影、舞蹈）
法律常识（老年人权益保障、遗嘱订立、房产纠纷）
防诈骗知识
兴趣爱好（手工、园艺、旅游知识）
心理健康疏导
应急急救技能（如心肺复苏、中暑处理）
智能手机摄影/视频剪辑
其他（请注明）
无
G3.您是否了解社区或政府提供的老年教育服务（如免费/低收费课程、兴趣班等）？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
G4.您是否参与过社区或政府提供的老年教育课程/活动？
是
否
G4.1. 您参与过的老年教育课程类型？（多选）
健康养生知识（慢病管理、养生保健）
智能技术应用（手机使用、网上缴费、防诈骗工具）
文化艺术类（书法、绘画、舞蹈、声乐）
法律常识（维权、遗产继承、老年权益保障）
兴趣爱好类（棋牌、手工、园艺）
其他（请注明）
G4.2.您对参与过的老年教育服务满意度如何？
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
课程内容实用性
授课老师水平
教学方式
上课时间安排
上课地点便利性
课后支持服务
G4.3. 您在参与过程中遇到过哪些问题？（多选）
课程内容不实用
授课时间不合适
上课地点太远
教学方式听不懂
班级人数过多
报名流程繁琐
课程时长不合理（过长/过短）
缺乏课后练习/答疑学习资料不清晰（如字体太小）
其他（请注明）
无
G4.4.您未参与老年教育服务的主要原因？（多选）
不知道有该服务
不清楚报名/不会报名操作
没时间参与
地点太远
内容不感兴趣
其他（请注明）
G5.您希望老年教育服务在哪些方面改进？（多选）
增加课程类型
优化时间/地点
简化报名流程
提高师资水平
采用更易懂的教学方式
延长课程时长
提供纸质学习资料（字体放大）
增加课程回放（线上课）
设置课后答疑环节
其他（请注明）
无
G6.您对老年教育服务还有其他具体需求或改进建议吗？（选填）
H部分：老年娱乐方面
H1. 您希望政府购买的老年娱乐服务包含哪些项目?（多选）
定期组织线下文艺汇演、趣味运动会
开设兴趣培训班（书法、绘画、乐器、智能手机使用等）
提供棋牌、乐器、手工工具等娱乐器材借用服务
组织近郊短途旅游、文化参观（如红色景点、民俗村落等）
搭建线上娱乐互动平台（线上K歌、棋牌对战、才艺展示等）
开展老年交友联谊活动
其他（请注明）
H2.您是否参与过政府或社区提供的老年娱乐服务？
是
否
H2.1. 您平时参与各类老年娱乐活动的频率是?
每月7次及以上
每月5-6次
每月3-4次
每月1-2次
不参与
棋牌类（麻将、象棋、扑克等）
文艺类（唱歌、跳舞、乐器演奏、戏曲表演等）
手工类（剪纸、编织、书法、绘画等）
户外类（广场舞、健走、钓鱼、门球等）
益智类（灯谜、拼图、老年学堂趣味课程等）
社交类（茶话会、老友聚会、社区集体活动等）
线上娱乐（短视频浏览、线上K歌、网络棋牌等）
H2.2.您参与老年娱乐活动的场所主要是?（多选）
社区或村老年活动中心
小区公共区域（广场、凉亭等）
乡镇/街道文化站
专业老年娱乐场馆
线上平台（直播互动、线上兴趣群等）
居家自行开展
其他（请注明）
H3. 您认为当前吕梁市老年娱乐服务存在哪些不足?（多选）
活动种类单一，不符合需求
开展频率过低，参与机会少
活动场所距离远、交通不便
缺乏专业人员组织指导
活动设施陈旧、器材不足
宣传不到位，不知道有相关活动
场地无障碍设施不完善（无坡道、扶手等）
其他（请注明）
H4.您对于娱乐方面还有什么具体期盼或意见吗？（选填）
I部分：老年旅游部分
I1.如果条件合适，您是否愿意参加“康养型旅游”活动？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
I2. 您更愿意选择哪种康养旅游方式？（多选）
3–5 天短期康养体验
1–2 周康养休闲度假
1 个月以内季节性旅居养老
与医疗/康复/保健服务结合的康养旅游
与文化、红色教育结合的康养旅游
自然环境优美的康养旅游
其他（请注明）
不感兴趣
I3. 如果参加康养旅游，您最看重哪些服务内容？（多选）
医疗保障（随行医生/就近医院）
康复理疗/中医养生
饮食营养搭配
住宿舒适与安全
交通便利
活动强度适中
价格可负担
有专业人员照料
同龄人社交
非同龄人社交
其他（请注明）
无
I4. 您可接受的康养旅游费用区间（含食宿+服务）是？
每天 300 元以上
每天 201–300 元
每天 101–200 元
每天100元以内
I5. 您是否更愿意参加在吕梁本地开展的康养旅游项目？
是
否
I6. 哪些因素会影响您参加康养旅游？（多选）
身体状况
费用负担
医疗安全保障
家人是否支持
交通不便
服务不专业
信息不透明
不习惯外出
其他（请注明）
无影响因素
I7.请问您对于老年旅游服务还有什么具体需求与意见？（选填）
针对吕梁市养老服务，您是否有额外的需求或建议?（选填）
感谢您的参与！祝您生活愉快,万事顺意！
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