老年高血压患者用药依从性调查问卷
您好！本研究旨在了解老年高血压患者的用药情况。问卷匿名填写，仅用于科研。感谢您的配合！
1. 性别 [单选]
男
女
2. 年龄 [单选]
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 文化程度 [单选]
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况 [单选]
已婚
丧偶/离异
未婚
5. 居住情况 [单选]
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
6. 个人月收入 [单选]
＜1000元
1000-3000元
3001-5000元
>5000元
7. 医疗付费方式 [单选]
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
8. 高血压病程 [单选]
＜5年
5-10年
>10年
9. 合并其他慢性病 [单选]
无
1种
2种
≥3种
10. 服药种类 [单选]
1种
2种
3种
≥4种
11. 每日服药次数 [单选]
1次
2次
3次
≥4次
12. 血压控制情况 [单选]
控制良好（＜140/90mmHg）
控制不佳（≥140/90mmHg）
不清楚
13. 您是否有时会忘记服药？ [单选]
是
否
14. 在过去2周内，您是否曾忘记服药？ [单选]
是
否
15. 当感觉症状加重时，您是否会自行减少药量或停药？ [单选]
是
否
16. 当感觉症状好转时，您是否会自行减少药量或停药？ [单选]
是
否
17. 您是否曾忘记带药或忘记买药？ [单选]
是
否
18. 您昨天服药了吗？ [单选]
是
否
19. 当感觉血压控制不佳时，您是否自行调整用药？ [单选]
是
否
20. 您多久会出现一次忘记服药的情况？ [单选]
从不
偶尔
有时
经常
总是
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