全国爱鼻日·鼻部健康调查问卷

您好！
为配合2026年4月11日全国爱鼻日健康宣教，我院耳鼻喉科开展鼻部健康调查。
本问卷用于评估您近1周鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流涕相关症状，所有信息严格保密，仅用于临床评估与统计分析。
请根据自身真实感受选择最符合的一项。感谢您的配合！

一、基本信息：

1. 姓名:_________

2. 性别:

男女

3. 3. 年龄:_________

4. 4. 电话:_________

5.常年居住地:

二、鼻部常见四大症状评分：

1. 鼻痒:

0分，无不适1分，间断性2分，蚁行感，但可忍受3分，蚁行感，难忍受

2. 鼻塞:

0分，无鼻塞1分，有意识吸气时感觉2分，间歇或交互性3分，几乎全天用口呼吸

3. 打喷嚏（一次连续喷嚏的个数）:

0分，无打喷嚏1分，3~5个2分，6~10个3分，大于等于11个

4. 流清/脓涕（每日擤鼻次数）:

0分，无流鼻涕1分，小于等于5次2分，5~9次3分，大于等于10次

5. 鼻部症状每天发作次数:

0次1~3次4~6次7~10次10次以上/几乎持续

6. 鼻部症状持续时间:

小于1周1周~1个月1~3个月3~12个月大于1年常年发作

7. 是否合并其他疾病

无哮喘特应性皮炎过敏性结膜炎其他

8. VAS评分（0分代表无任何症状，随着分值递增，10分代表不适感最强，对生活影响严重，选出数字代表不舒适的程度）:

012345678910

9.是否进行过敏源检查？（常见的过敏源检查有血检和皮肤点刺试验，常见过敏源有花粉，猫毛，狗毛，螨虫等吸入性过敏原）

是（对什么过敏）否

10.若查出来对花粉/螨虫过敏,是否愿意进行特异性免疫治疗即脱敏治疗这种对因治疗的疗法

是否

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