老年人营养与用药健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！本问卷旨在了解您的营养膳食、健康及用药相关情况，为您提供更贴合需求的健康服务。问卷采用匿名形式，所有信息严格保密，仅用于健康调研，填写约需3分钟，请您根据实际情况勾选。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄:
2. 您的性别:
3. 3. 您的身高____cm，体重____kg（可选填）
4. 您的居住情况:
5. 您的文化程度:
6. 您的日常进食模式:
7. 您是否存在以下饮食行为（可多选）:
8. 您是否了解《中国老年人膳食指南》相关营养知识?
9. 近6个月内，您是否接受过专业的营养膳食指导?
10. 您的日常活动能力:
11. 您是否确诊过以下慢性疾病（可多选）:
12. 您是否有过重大手术史（胸腹腔、骨科、肿瘤相关手术等）?
13. □ 无 □ 有，手术时间距今____年（可选填）四、用药相关情况
13. 您目前日常规律服用的药物有多少种?
14. 近3个月内，您是否出现过漏服药物的情况?
15. 您是否出现过重复服药、超剂量服药的情况?
16. 您是否因用药不当出现过头晕、胃肠道不适等不良反应?
17. 您是否需要专业的老年人营养膳食科普指导服务?
18. 您是否需要用药监管、服药提醒相关服务?
19. 您更偏好哪种健康服务形式（可多选）:
问卷到此结束，再次感谢您的配合！祝您身体健康，生活愉快！
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