老年人对养老服务的需求与意愿调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我是宝鸡文理学院的学生，非常感谢您能够抽出时间参与本次调查填写。调查结果仅用于学术研究，不用作任何其他用途，绝对尊重您的个人隐私和意愿，请放心，感谢您的支持与帮助！
一、个人基本信息
1.您的性别
2.您的年龄
3.您的户籍所在地是
4.您目前的居住所在地是
5.您的婚姻状况
6.您的身体状况
7.您的经济来源（可多选）
8.您个人的月收入情况
9.您的受教育程度
10.您的子女情况
11.您选择养老城市更多的是取决于（可多选）
二、养老方式与需求
12.您的理想养老方式是
（1）是什么原因造成您独居或空巢居家（可多选）

（2）所在的社区是否对您有特殊帮助或照顾

（3） 如果有志愿者或机构对您提供服务，您认为现在最需要的是什么（可多选）

 （1）您家中的养老设施配备情况（可多选）

（2） 你对“医养结合”、“家庭医生”、“智慧养老”等是否了解

（3） 您认为医疗养老需要改进的地方（可多选）

（1） 您愿意选择养老服务机构的原因是（可多选）

（2）您对养老服务项目的需求（多选，选主要的三项）

（3） 您能接受养老服务机构离家的距离是

（4）您到养老服务机构可接受的时间是

 （5）您认为目前养老服务机构还存在哪些不足（可多选）

三、养老服务改进与健康认知
13.您对养老服务机构有什么改进意见和建议
14.您从哪些渠道可以获取健康知识（可多选）
15.您对社区/机构提供的健康服务满意度如何
16.您希望社区/机构增加哪些健康服务（可多选）
17.近一年来，您主动参与社区/机构组织的健康宣教活动的次数为
18.您是否愿意参与养老服务相关的志愿服务
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