老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的老年朋友,您好!这是一份关于老年人心理健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您当前的心理状态和相关情况,您的回答对我们非常重要。问卷采用匿名方式进行,所有信息仅用于研究分析,我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答。感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚(含再婚)
丧偶
离异
未婚
4. 您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
在养老机构居住
5. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
6. 您的健康状况自评
很好
较好
一般
较差
很差
7. 在过去两周内,您是否有以下感受?
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
感到紧张不安,无法放松
感到情绪低落、沮丧或绝望
对做事情几乎没有兴趣或乐趣
难以入睡或保持睡眠,或睡得太多
感到疲倦或没有精力
感到自己没有价值,或有过多的罪恶感
难以集中注意力,例如阅读报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反,变得比平时更烦躁或坐立不安
有过伤害自己或自杀的想法
8. 您对自己目前的生活状态满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
9. 您通常通过哪些方式缓解压力或负面情绪(可多选)
与家人朋友倾诉
参加文体活动(如跳舞、下棋等)
阅读、听广播/音乐
宗教信仰活动
园艺、养宠物
其他
10. 您与家人的沟通频率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
很少沟通
11. 您是否经常感到孤独
从不
偶尔
经常
总是
12. 您对未来生活是否抱有希望
非常有希望
比较有希望
一般
不太有希望
完全没有希望
13. 您认为目前生活中最大的困扰是什么?
14. 您对改善老年人心理健康有什么建议或期望?
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