江淮麻醉治疗（睡眠）专科联盟成员单位业务开展情况调查
1. 您的单位名称是
2. 您的单位属性是
二级医院
三级医院
三甲医院
3. 目前的诊疗模式为
门诊
门诊＋病房
尚未开展麻醉治疗（睡眠）相关业务
4. 是否有专职从事麻醉治疗（睡眠）诊疗的麻醉医生
是
否
5. 专职从事麻醉治疗（睡眠）诊疗的麻醉医生数量
6. 专职从事麻醉治疗（睡眠）诊疗的麻醉医生职称（如有多人，请按主任医师几人、副主任医师几人、主治医师几人、住院医师几人为例填写）
7. 是否有专门接受麻醉治疗（睡眠）诊疗的进修学习
是
否
8. 专门接受麻醉治疗（睡眠）诊疗进修学习的人次
9. 专门接受麻醉治疗（睡眠）诊疗进修学习的累计进修学习时间为
10. 是否配备专门的护理人员
是
否
11. 专门的护理人员数量为
12. 是否使用睡眠和精神心理量表进行门诊评估
是
否
13. 具体使用哪些量表
睡眠卫生知识量表
睡眠呼吸暂停初筛量表（Stop-Bang）
失眠严重程度指数量表（ISI）
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）
Epworth嗜睡量表（ESS）
九项患者健康问卷（PHQ-9）
广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
睡眠信念与态度量表（DBAS-30）
国际不宁腿综合征研究组评估量表（IRLS）
睡眠障碍行为评估（BEDS）
其他量表
14. 使用量表评估是否收费
是
否
15. 是否使用失眠的认知行为疗法（CBTI）
是
否
16. 使用失眠的认知行为疗法（CBTI）是否收费
是
否
17. 是否开展星状神经节阻滞
是
否
18. 星状神经节阻滞一个疗程常规治疗次数
4次及以下
4-6次
6-8次
8-10次
10次以上
19. 是否开展麻醉药物滴定治疗睡眠障碍
是
否
20. 麻醉药物滴定使用的药物种类为
右美托咪定
丙泊酚
艾司氯胺酮
其他药物
21. 是否开展经颅电刺激
是
否
22. 经颅电刺激是否收费
是
否
23. 是否开展经颅磁刺激
是
否
24. 经颅磁刺激是否收费
是
否
25. 是否开展心率变异性分析
是
否
26. 心率变异性分析是否收费
是
否
27. 是否开展中医治疗项目
是
否
28. 中医治疗项目的具体名称为
29. 门诊是否使用抗焦虑和抗抑郁药物
是
否
30. 是否使用其他的神经调控技术
是
否
31. 其他的神经调控技术的具体名称为
32. 目前的日均门诊量为
10人及以下
10-20人
20-30人
30-50人
50人以上
未常规开设门诊
33. 目前观察到的接受麻醉睡眠治疗患者的好转率
＜50%
50-60%
60-70%
＞70%
未开展麻醉睡眠治疗
34. 其他开展的麻醉治疗项目名称
35. 对联盟运行的建议和意见
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