青年2型糖尿病患者的焦虑抑郁现状及影响因素分析
您好,本次问卷调差旨收集2型糖尿病患者的相关健康信息,仅用于科研和学术研究,我们承诺您所填写的所有内容将严格保密,采用匿名方式处理,绝不泄露任何个人隐私信息,也不会用于商业用途或其他非科研目的,参与本次调查完全自愿
此问卷分四部分,约5分钟可以填写完,感谢您的参与!
一般资料调查表
1. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科及以上
2. 人均月收入
<2000
2000-4000
4001-6000
6001-8000
>8000
3. 糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠期糖尿病
其他特殊类型糖尿病
4. 糖尿病病程(年)
5. 最近一次空腹血糖(mmol/l)
6. 最近一次餐后血糖(mmol/l)
7. 最近一次糖化血红蛋白(HbA1c)(%)
8. 血糖控制情况
良好(达标)
一般(偶尔不达标)
差(经常不达标)
9. 主要治疗方式
饮食控制
运动
口服降糖药
胰岛素
胰岛素+口服药
其他--------
10. 血糖检测频率
每天>=1次
每周3-6次
每周1-2次
每月1-2次
很少/从不
11. 是否存在并发症(如高血压、高血脂、糖尿病足等)
是
否
12. 饮食习惯
会控制饮食
不控制饮食
13. 您每周进行运动的频率
几乎不运动
1-2次
3-4次
5-6次
每天
14. 您是否经常饮酒
不饮酒
偶尔(每月<1次)
经常(每月1-3次)
频繁(每周>=1次)
15. 您是否吸烟
不吸烟
已戒烟(戒烟时间: 年)
目前吸烟
16. 是否按时按量吃药
是
否
GAD-7
17. 感觉紧张,焦虑或急切
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
18. 不能够停止或控制担忧
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
19. 对各种各样的事情担忧过多
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
20. 很难放松下来
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
21. 由于不安而无法静坐
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
22. 变得容易烦恼或急躁
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
23. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
0-完全不会
1-好几天
2-超过一周
3-几乎每天
PHQ-9
24. 做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
25. 感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
26. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
27. 感到疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
28. 食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
29. 觉得自己很糟,或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
30. 对事物专注有困难,例如阅读报纸或者看电视时不能集中注意力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
31. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或者正相反,烦躁或坐立不安,动来动去的情况更胜于平常
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
32. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
AIS
33.
1.入睡时间(关灯后到睡着的时间)
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
34.
2.夜间苏醒
没问题
轻微影响
显著影响
严重影响或没有睡觉
35.
3.比期望的时间早醒
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或没有睡觉
36.
4.总睡眠时间
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
37.
5.总睡眠质量(无论睡多长)
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡觉
38.
6.白天情绪
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
39.
7.白天身体功能(体力或精神,如记忆力、认识力或注意力等)
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
40.
8.白天思睡
无思睡
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
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