甲状腺切除术后体重变化与影响因素调查研究[修改版本]

致亲爱的患者朋友：

甲状腺是人体重要的内分泌器官，通过分泌甲状腺激素来调节全身的新陈代谢 。临床观察发现，许多患者在接受甲状腺切除术后会经历不同程度的体重波动 。我们发起这项研究，旨在深入了解术后体重变化的规律及其背后的代谢影响因素（如药物剂量、生活方式、情绪状态等） ，从而为您及更多患者提供更精准的术后健康管理建议。

本调查遵循医学研究伦理准则，所有数据仅用于学术研究 。您的个人身份信息将被严格保密，不会公开。

您的真实反馈对我们至关重要，感谢您为医学进步贡献的一份力量。

一、基本信息
1. 1. 姓名:_________
2. 性别:
3. 电话号码（如果后期您同意我们对您进行随访，请您填写）：
4. 4. 年龄:______岁
5. 5. 身高:_________cm
6. 既往史：请选择符合您情况的选项
7. 7. 术前体重：_________kg；术后最重体重：_________kg；当前体重：_________kg；
8. 8. 手术日期:____年____月
9. 手术类型:
10. 术后是否服用左甲状腺素（优甲乐/雷替斯等）:
11. 11. 服用左甲状腺素剂量：当前剂量:____粒/日;体重最重时剂量:____粒/日
12. 服药依从性:
13. 术后是否定期复查甲状腺功能:
14. 术后是否接受放射性碘治疗:
二、体重变化与管理
1. 您觉得甲状腺切除手术后您体重是否有变化:
2. 您认为当前体重变化是否与甲状腺手术直接相关:
3. 体重主要开始变化的时间是术后:
4. 体重增加后您的腰围:
5. 体重增加后您的腰围：
6. 是否尝试控制体重:
7. 体重管理效果:
三、生活方式评估
（1）饮食行为（请根据体重变化一年内情况进行填写）:
1. 我经常会不知不觉中吃多。
2. 看到美味的食物，我很难控制自己不吃。
3. 我会有意识地控制饮食以避免增重。
4. 当我感到焦虑或压力大时，我会吃得比平时多。
（2）饮食情况（请根据体重变化明显时一年内情况进行填写）:
1. 在您体重明显变化那段时间，您一个月的日常主食中，粗粮（如燕麦、玉米、糙米、杂豆等）占总主食的比例大约是多少？
2. 在您体重明显变化那段时间，您平均每周吃几次猪、牛、羊肉（不含禽肉和鱼类）？
3. 在您体重明显变化那段时间，您家里的烹饪方式通常是？
4. 在您体重明显变化那段时间，您平均每周饮用含糖饮料（如奶茶、可乐、果汁饮料、果味茶等）的次数？
5. 在您体重明显变化那段时间，除去作为主食的淀粉类蔬菜（如土豆、山药、芋头、藕等），您平均每天摄入多少蔬菜？
6. 在您体重明显变化那段时间，您每周平均有多少餐是吃外卖或在餐馆就餐？
7. 在您体重明显变化那段时间，您通常在睡前 3 小时内进食或吃宵夜吗？
8. 在您体重明显变化那段时间，您摄入加工零食（如薯片、饼干、方便面、火腿肠等）的频率？
9. 在您体重明显变化那段时间，您吃一顿正餐（如午餐或晚餐）通常花费多长时间？
10.在您体重明显变化那段时间，您每天平均摄入奶类（纯牛奶、无糖酸奶等）的量大约是多少？
（3）体力活动（请根据体重变化明显那一年内情况进行填写）

在下列问题中，
重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动
中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动
1. 每周您有几天进行了高强度的体力活动（如跑步、快速游泳、跳绳、打篮球、重体力劳动等）？
2. 在有这些活动的日子里，您通常每天花费多少时间进行高强度体力活动？
3. 每周您有几天进行了中等强度的体力活动（快走、交谊舞、太极、羽毛球、搬举轻物、普通家务等）？
4. 在有这些活动的日子里，你通常每天花费多少时间进行中等强度活动？
5. 您平均每天步行的步数是多少？
6. 您每天通常花多少时间在坐位或卧位（不包括睡眠）上？（如办公、刷手机、看电视）
四、身心健康症状自评
1. 是否有明显疲劳感:
2. 怕冷/怕热症状:
3. 排便情况:
4. 情绪状态:
5. 睡眠质量:
6. 压力水平:
五、开放式与主观评价
1. 在体重管理方面，您最希望从医生那里获得什么帮助或建议?
2. 目前的体重变化在哪些方面影响了您的日常生活、社交信心或心理状态？您最希望通过改善体重来解决哪一个具体的健康或生活困扰？
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