鼻结膜炎生活质量调查问卷

鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）分为活动、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感等7个维度，共28项提问，每一项分别按：0分——没有困扰，1分——几乎没有困扰，2分——有些困扰，3分——中等程度困扰，4分——十分困扰，5分——很困扰，6分——极度困扰进行评分。各维度单独计分，合计总分即为RQLQ总分，得分越高，说明受影响越大。

1. 您的姓名：

2. 年龄：______岁

3. 您的性别：

男女

4. 请输入您的联系地址：

手机或固话：
省市区：
街道地址：

5. 您是否对某些物质过敏？

是否

6. 您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？

有无

请认真填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！

7. 在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状所困扰?

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）日常生活中的活动(您的工作或您在家中必须经常做的事)

（2）社交活动 (例如:与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等)

（3）户外活动 (例如:园艺，晨练，户外静坐运动，外出散步等)

8. 在过去的7天，您在多大程度上因您的鼻/眼症状而被以下睡眠问题所困扰？

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）入睡困难

（2）夜间醒来

（3）夜间睡眠欠佳

9. 在过去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼症状而被下列问题所困扰？

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）精力不足

（2）口渴

（3）工作能力下降

（4）疲倦

（5）注意力难以集中

（6）头痛

（7）疲惫不堪

10. 在过去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼症状而被下列问题所困扰？

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）因为不得不携带纸巾而感到不便

（2）需要揉擦鼻/眼

（3）需要反复地擤鼻涕

11. 在过去的7天里，您在多大程度上被下列症状所困扰？

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）鼻不通气/鼻塞

（2）流鼻水

（3）.打喷嚏

（4）.鼻涕倒流至咽喉

12. 在过去的7天里，您在多大程度上被下列症状所困扰？

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）眼痒

（2）流泪

（3）眼痛

（4）眼肿

13. 在过去的7天里，您有多少时间由于您的鼻/眼症状而被以下情感问题所困扰？

没有困扰
几乎没有困扰
有些困扰
中等程度困扰
十分困扰
很困扰
极度困扰

（1）沮丧

（2）内心不耐烦或不安宁

（3）易恼怒

（4）因症状而感到难堪

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