饮水型地氟病家庭饮用水情况调查问卷

您好！本次调查旨在了解当地居民井水使用与儿童氟斑牙、饮水型地氟病患病相关情况，为疾病防控和饮水安全改善提供科学依据。
问卷信息仅用于流行病学分析，严格保密个人隐私，不涉及任何个人敏感信息，全程匿名填写。您可自愿选择是否参与，如无异议，请配合如实填写以下内容。
一、基本信息
1. 性别:
2. 年龄:
3.  家庭常住人口:
4. 其中0~12岁儿童:
5. 您的居住地址为                   村
6. 在本村居住年限:
二、家庭井水使用情况
7.  您家是否饮用井水?
8. 您家一天的饮用水（含做饭、煲汤等烹饪用水）总量大约是?
9. 您家使用井水的主要原因（可多选）:
10. 饮用该井水时长:
11. 井水使用范围（可多选）:
12. 井水日常处理方式:
13. 家中是否有其他备用水源:
14. 备用水源为
三、个人用水情况
15. 您日常主要饮用水:
16. 日均饮水量约:
17. 儿童是否主要饮用家中井水:
18. 是否长期用井水漱口、刷牙、冲泡奶粉/辅食:
四、健康状况（重点关注儿童氟斑牙）
19. .家中是否有人出现以下情况（可多选）:
20. 是否有医生诊断过氟斑牙/氟骨症:
五、认知与建议
21.  是否听说过饮水型地氟病:
22. 您是通过何种渠道了解到地氟病、井水氟超标相关知识的？
23. 是否知道井水可能氟超标:
24. 您希望如何改善饮水安全（可多选）:
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