留守儿童调查表

一、基本个人信息
1. 1. 姓名
2. 2. 性别
3. 3. 民族
4. 4. 出生日期
5. 5. 身份证号码
6. 6. 户籍地
7. 7. 居住地
8. 8. 就读年级
二、就学与民政比对信息
9. 1. 是否学校住宿
10. 2. 是否与当地民政部门比对且信息一致
11. 3. 是否单亲家庭
12. 4. 是否心理（行为）异常
13. 5. 是否享受教育资助
三、监护情况
14. 1. 监护情况
15. 2. 情况说明（监护情况选“其他”时必填）
四、父亲相关信息
16. 1. 父亲健康状况
17. 2. 父亲姓名
18. 3. 父亲联系方式
19. 4. 父亲户籍地
20. 5. 父亲居住地
21. 6. 父亲是否外出务工
22. 7. 父亲务工地点
23. 8. 父亲是否与学生共同生活
24. 9. 父亲是否具有抚养能力
五、母亲相关信息
25. 1. 母亲健康状况
26. 2. 母亲姓名
27. 3. 母亲联系方式
28. 4. 母亲户籍地
29. 5. 母亲居住地
30. 6. 母亲是否外出务工
31. 7. 母亲务工地点
32. 8. 母亲是否与学生共同生活
33. 9. 母亲是否具有抚养能力
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