心理健康问卷
本研究遵循自愿和保密原则,为了能够给您提供更准确的帮助,可能需要您用5-10分钟完成下列题目,谢谢!
基本信息
身份证号后四位:
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您的职业:
5. 请简要填写您在过往接受心理咨询或治疗的情况(如诊断及时间,若无上述情况填写无):
6. 您在过往是否出现过幻觉等精神症状:
请评估最近2周之内,下列1-90题所描述的情况给您造成困扰的程度,从选项中点选最符合您情况的选项
1. 头疼
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
2. 神经过敏或内心不安
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
3. 头脑中反复出现不必要的思想、词句和念头
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
4. 头昏或昏倒
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
5. 性欲或性的快感丧失
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
6. 感到别人都对你有意见
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
7. 感到有人能控制你的思想
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
8. 感到自己所遭遇的麻烦,多半应由别人负责
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
9. 因为总在回忆一些事情而感到苦恼
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
11. 感到自己容易生气或被激怒
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
12. 心前区或胸部疼痛
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
13. 在开阔的地方或街上感到恐惧
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
14. 感到精力不足或比以前差多了
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
15. 想结束自己的生命
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
16. 听见他人听不到的声音
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
17. 发抖
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
18. 觉得大多数人都不可信任
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
19. 食欲差
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
20. 容易哭泣
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
21. 与异性相处感到羞怯或不自在
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
22. 感到上当受骗,落入了别人的圈套有人想抓住你
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
23. 有时突然恐慌
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
24. 容易大发脾气而自己不能控制
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
25. 害怕单独外出
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
26. 经常为一些事情责备自己
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
27. 腰背酸胀疼痛
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
28. 在做事情时,总有不顺利或被阻的感觉
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
29. 感到寂寞孤独
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
30. 感到苦闷
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
31. 感到事事都没有兴趣
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
32. 对事情过分担心
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
33. 无缘无故地感到害怕
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
34. 感情容易受到伤害
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
35. 他人能知道你的内心思想
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
36. 感到他人不理解或不同情你
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
37. 感到人们是不友好或厌恶你的
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
38. 为了保证精确,做事必须非常缓慢
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
39. 心跳得很厉害
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
40. 恶心或胃部不舒服
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
41. 感到自己不如他人
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
42. 肌肉疼痛
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
43. 感到周围的人正在注视或议论自己
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
44. 入睡困难
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
45. 做事情必须反复检查
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
46. 难于做出决定
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
47. 害怕乘公共汽车、地铁或火车
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
48. 感到呼吸困难
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
49. 感到身体一阵阵发冷或一阵阵发热
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
50. 因为害怕不敢做某些事情、参加某些活动或不敢去某些地方
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
51. 觉得脑子里很空虚
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
52. 身体某些部位麻木或刺痛
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
53. 喉咙有梗塞感
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
54. 感到前途没有希望
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
55. 不能集中注意力
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
56. 感到身体某些部位软弱无力
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
57. 感到紧张或容易紧张
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
58. 感到手臂和腿脚沉重
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
59. 想到死或想到将要死
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
60. 吃得太多
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
61. 当人们注意你或谈论你时感到不自在
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
62. 头脑里存在着不属于自己的想法
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
63. 有想打人或伤害别人的冲动
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
64. 早醒
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
65. 必须重复相同的动作,如反复洗手或触摸某些东西
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
66. 睡眠不深、不熟
1没有
2轻度
3偏重
4中度
5严重
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
68. 有一些别人没有的想法和念头
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
69. 和别人在一起时感到不自在
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
70. 在人多的地方感到不轻松、不自在
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
71. 感到做事情都很费力
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
72. 一阵阵惊慌失措
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
73. 在众人前面吃东西感到不舒服
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
74. 变得越来越容易与人争吵
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
75. 当独处时感到神经紧张
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
76. 对于自己的成绩,别人没有给予适当的评价
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
77. 即使与别人在一起时也感到孤独
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
78. 感到坐立不安心神不定
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
79. 感到自己是不中用的
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
80. 对熟悉的事物,感到陌生或不真实
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
81. 叫喊或摔东西
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
82. 害怕会在公共场所昏倒
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
83. 感到如果忍让别人,别人就会占你的便宜
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
84. 因为经常考虑性方面的问题而苦恼
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
85. 感到因自己的过错而应该受到惩罚
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
86. 感到事情做不完
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
87. 感到自己的身体出了严重的毛病
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
88. 从未感到和其他人很亲近
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
89. 自己感到有罪
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
90. 感到自己的精神方面出了毛病
1没有
2轻度
3中度
4偏重
5严重
请评估下列91-102题所描述的情况,从选项中点选最符合您判断的选项
91. 在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
92. 我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
93. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
94.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
95. 当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
96. 我的朋友们能真正的帮助我
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
97. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
98. 我能与自己的家庭谈论我的难题
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
99. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
100. 在我的生活中有某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
101. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
102. 我能与朋友们讨论自己的难题
1极不同意
2很不同意
3稍不同意
4中立
5稍同意
6很同意
7极同意
请根据近两周内下列103-118题所描述的相应情况困扰您的频率进行评估,从选项中点选符合您的情况。
103.感到紧张、焦虑或急切
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
104.不能够停止或控制担忧
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
105.对各种各样的事情担忧过多
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
106.感觉紧张,很难放松下来
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
107.非常焦躁,以致坐卧不安
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
108.变得容易烦恼或急躁
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
109.感到似乎将可能发生可怕的事情而害怕
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
110.做事时提不起劲或没有乐趣
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
111.感到心情低落、沮丧或绝望
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
112.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
113.感到疲倦或没有活力
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
114.食欲不振或吃太多
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
115.对自己有负面的看法——觉得自己很糟、让自己或家人失望
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
116.难以集中注意力做事,例如阅读报纸或看电视
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
117.行动或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反——变得比平日更焦躁不安、来回走动
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
118.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
1 完全不会
2 几天
3 一半以上时间
4 几乎每天
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