中青年失眠患者调查问卷 \n第2、3次

尊敬的先生/女士：

       您好！诚挚地邀请您参与本项研究。本研究旨在比较不同护理方案在改善中青年失眠患者睡眠质量方面的疗效。请根据您的实际情况填写问卷。我们郑重承诺，本次调查所涉及的一切资料将仅用于科学研究，并对您的个人信息严格保密。再次感谢您对本研究的大力支持！
1. 治疗失眠实施的中医适宜技术
2. 已实施几次中医适宜技术治疗失眠
3. 您的姓名：
4. 近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？
5. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？
6. 近1个月，通常早上几点起床
7. 近1个月，每夜通常实际睡眠几小时。(不等于卧床时间)
8. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ＞3次/周
入睡困难(30分钟不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事
9. 如有，请说明
10. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
11. 近1个月，您用药物催眠的情况
12. 近1个月，您常感觉到困倦吗？
13. 近1个月，您做事的精力不足吗？
14. 在过去的一个月里
  • 从未有
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常多
1.您有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
2.您有多少时间感到无法掌控生活中重要的事情?
3.您有多少时间感觉到神经紧张或“快被压垮了”?
4.您有多少时间对自己处理私人问题的能力感到有信心?
5.您有多少时间感到事情发展和您预料的一样?
6.您有多少时间发现自己无法应付那些您必须去做的事情?
7.在日常生活中您有多少时间能够控制自己的愤怒情绪?
8.您有多少时间感到处理事情得心应手(事情都在您的控制之中)?
9.有多少时间您因为一些超出自己控制能力的事情而愤怒?
10.有多少时间您感到问题堆积如山，已经无法逾越?
15. 总体来说，您的健康状况是
16. 您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度的活动，例如搬子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等? 
17. 您目前的健康状况是否影响您步行上楼? 
18. 在过去2个星期里情况
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
有多少时间会因为您身体健康的原因而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少?
有多少时间会因为您身体健康的原因而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了? 
有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少? 
有多少时间会因为您情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?
19. 在过去2个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
20. 在过去2个星期里，
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
您有多少时间感到心平气和? 
您有多少时间感到精力充足?
您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动(如探亲、访友等)?
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