宠物粪便样本采集调查问卷

尊敬的宠物主人：您好！为确保宠物粪便样本检测结果的准确性，更好地了解宠物健康状况，特开展本次问卷调查。请您根据宠物的实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！

问卷填写人：

联系电话：

填写日期：

一、宠物基础信息

1.宠物种类

犬猫

2. 宠物品种（如金毛、布偶等，无明确品种可填“混种”）：

3. 宠物年龄（如3个月、2岁、5岁半）：

4. 宠物性别:

公（未绝育）公（已绝育）母（未绝育）母（已绝育）

5. 宠物体重（精确到0.1kg）：

二、宠物近期身体状况

1. 近1周内宠物精神状态：

精神饱满，活泼好动精神尚可，正常活动精神萎靡，不愿活动

2. 近1周内宠物食欲情况：

食欲旺盛，正常进食食欲一般，进食量减少食欲差，基本不进食暴饮暴食

3. 近1周内宠物是否出现异常症状（可多选）：

无异常呕吐腹泻便秘便血其他______

4. 近1个月内宠物是否患病或接受治疗：

是否

5.患病情况/治疗情况

6. 近1个月内宠物是否接种疫苗或驱虫：

是否

7.疫苗种类/驱虫药

三、宠物近期排便情况

1. 近1周内宠物每日排便次数：

不足1次1次2-3次4次及以上

2. 粪便颜色：

黄褐色棕色黑绿色红色其他

3. 粪便性状（可多选）：

成形，软硬适中偏软，不成形稀便，水样便干结，坚硬带黏液带脓血带未消化食物残渣其他______

4. 粪便气味：

正常粪便气味气味异常刺鼻有酸臭味有腐臭味其他______

5. 近1周内排便是否规律：

规律（固定时间排便）不规律（时间波动大）近期出现排便习惯改变

四、宠物益生菌使用情况

1. 宠物近一个月是否使用过益生菌：

未使用正在使用

2.益生菌品牌及规格：

3.益生菌使用时长：

1周内1-2周2-4周1个月以上

4.益生菌使用原因：

日常调理腹泻/便秘后调理其他______

5.最后一次使用时间：

五、宠物近期饮食情况

1. 宠物主要饮食类型（可多选）：

商业粮（干粮）商业粮（湿粮/罐头）自制粮生骨肉零食为主其他______

2.近1周内饮食是否有变化：

无变化有变化

3.饮食变化具体情况（可多选）：

换粮添加新食物如肉干，冻干尝试人类食物其他______

4. 宠物进食方式:

自由采食定时定量喂食按需喂食

5. 近1周内宠物饮水量:

正常饮水量明显增多饮水量明显减少

六、补充说明

请您补充任何可能影响粪便样本检测结果的其他信息（如宠物近期应激情况、环境变化等）

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