张婷婷问诊单

1. 您的姓名，性别，年龄。

2. 主述：目前主要有什么症状，伴随什么症状，有多久了。

3. 口腔咽喉症状。

有口腔溃疡有喉咙痛有牙齿痛有口气（口臭）以上均无

4. 胸部问题

有咳嗽有痰粘难咳出痰脓稠有痰清稀干咳有胸闷有心慌心悸有胸痛有气喘（吸气困难）有气短（呼气困难）以上均无

5. 饮水情况

口干喝水不多口苦口渴喝水多喜温饮喝水少喜凉饮喝水多

6. 平时饮食问题

食冷有不适食冷有腹泻食水果有不适或腹泻饮食不慎或较油腻食物易腹泻觉得自己脾胃寒不敢吃凉冷食物胃、腹部怕风怕凉有打嗝嗳气有反酸有烧心有腹胀有肠鸣（肚子咕咕响）有腹部怕凉有呕吐或者干呕以上均无

7. 胃口状况

胃口好（食欲好，吃得多）胃口一般（食欲正常）胃口差（吃得少，没胃口）胃口稍差（挑食）喜欢甜食吃不了辣椒热气类食物。

8. 目前大便___日___次，排解易还是困难。

9. 大便情况

稀烂成形硬结前面硬后面软前面成形后面烂有时烂有时干（干稀不调）成形但粘马桶解不尽

10. 小便问题

小便颜色黄小便正常颜色淡黄尿频尿不尽尿等待尿痛尿热有夜尿几次？小便有泡沫以上均无，小便正常

11. 睡眠问题

睡眠正常入睡困难做梦多容易醒醒后难入睡睡不安稳记忆力不好

12. 头面部和四肢皮肤的症状

头痛头胀头晕耳鸣眼干涩易泪鼻塞流鼻涕嘴唇干燥脱皮早上起床容易眼睛肿有身体发麻，具体哪里麻？有身体发麻吃热食或者辣椒容易流鼻涕有乏力以上均无有身体疼痛如颈肩背腰腿腿等，有身体发麻。皮肤有问题，有痒或疹子或者干燥脱皮等。

13. 寒热情况

全身怕冷身体局部怕冷全身怕风身体局部怕风平时怕热不怕冷有潮热（一阵烘热）平时既怕冷又怕热手脚凉或膝关节凉天凉手脚容易凉出汗多腹部凉或夏天睡觉需要盖肚子小腿后面凉或者摸着凉温度比较低睡觉出汗（盗汗）吃东西容易出汗（食汗）汗后怕风身凉阴嚢或阴部潮湿容易抽筋以上均无

14. 既往史

平时吃热气食物容易热气上火平时吃东西很少上火平时容易喉咙痛平时容易口腔溃疡平时不敢吃热气上火的食物平时容易流鼻涕（有鼻炎）以上均无

15. 既往有过什么病，最近吃过什么药。

16. 目前检查

手心凉手指凉手心或手指微凉一只手凉一只手暖手指或手心潮湿（出汗）手心或手指微潮湿额头凉耳朵凉一边耳朵凉一边耳朵暖手或脚凉（除了手心手指），具体哪里凉？腹部凉下肢有袜痕（轻度或中重度）下肢按压有凹陷（小腿、脚踝、脚板等））小腿或者脚跟皮肤干燥小腿或脚跟皮肤脱皮下眼皮浮肿（目下卧蚕）手心手指偏热手心手指暖，正常温度。身上有皮下脂肪瘤纤维瘤等。

17. 其余未涉及症状或情况补充描述

18. 脉像（由医生填写

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