下肢动脉硬化闭塞症问卷调查

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1. Q1. 姓名
2. Q2. 住院号
3. Q3. 年龄
4. Q4. 性别
5. Q5. 文化程度
6. Q6. 婚姻状况
7. Q7. 居住方式
8. Q8. 职业状态
9. Q9. 家庭月收入
10. Q10. 医疗付费方式
11. Q11. 确诊ASO时间（年）
12. Q12. 确诊ASO时间（月）
13. Q13. Rutherford分期
14. Q14. 合并其他疾病（可多选）
15. Q15. 合并疾病数量（种）
16. Q16. 服药依从性
[标题]第二部分：久坐行为问卷
17. Q17. 工作日-看电视、视频（小时/天）
18. Q18. 周末-看电视、视频（小时/天）
19. Q19. 工作日-使用电脑、手机、平板（小时/天）
20. Q20. 周末-使用电脑、手机、平板（小时/天）
21. Q21. 工作日-阅读、看书、看报（小时/天）
22. Q22. 周末-阅读、看书、看报（小时/天）
23. Q23. 工作日-乘坐交通工具（小时/天）
24. Q24. 周末-乘坐交通工具（小时/天）
25. Q25. 工作日-做手工、棋牌等静坐活动（小时/天）
26. Q26. 周末-做手工、棋牌等静坐活动（小时/天）
27. Q27. 工作日-坐着与人交谈、打电话（小时/天）
28. Q28. 周末-坐着与人交谈、打电话（小时/天）
29. Q29. 工作日-其他坐着或躺着的活动（小时/天）
30. Q30. 周末-其他坐着或躺着的活动（小时/天）
31. Q31. 过去7天中，平均每天起身站立或行走多少次？（次/天）
32. Q32. 最长一次连续坐着不动的时间（小时）
33. Q33. 最长一次连续坐着不动的时间（分钟）
[标题]第三部分：恐动症Tampa评分表（TSK-11）
34. Q54. 请选择最符合您看法的选项
  • [行]1.
  • 如果我进行运动，我的病情可能会加重
[行]2. 我身体的疼痛表明我需要进行休息
[行]3. 如果有人试图让我运动，我会非常紧张
[行]4. 我的身体可能存在严重的疾病
[行]5. 仅仅活动就会伤害我的身体
[行]6. 我害怕运动时会伤害自己
[行]7. 我身体的疼痛总意味着我受伤了
[行]8. 仅仅是活动就会加重我的疼痛
[行]9. 我害怕可能会无意中伤害自己
[行]10. 如果我不小心运动，可能会使病情更严重
[行]11. 我害怕运动，因为运动可能会加重疼痛
[列]①1-非常不同意
[列]②2-不同意
[列]③3-同意
[列]④4-非常同意
35. Q55. TSK-11总分（分）
[标题]第四部分：疼痛视觉模拟评分（VAS）
36. Q56. 过去一周平均的疼痛程度（0=无痛，10=最剧烈的疼痛）
37. Q57. 静息状态（坐着不动时）疼痛评分（0-10分）
38. Q58. 行走时疼痛评分（0-10分）
[标题]第五部分：简易体能状况量表（SPPB）
39. Q59. 双脚并拢站立10秒
40. Q60. 半串联站立10秒
41. Q61. 串联站立10秒
42. Q62. 站立平衡总分（分，0~4）
43. Q63. 4米步行时间（秒）
44. Q64. 5次椅上站起时间（秒）
45. Q65. SPPB总分（分，0~12）
[标题]第六部分：慢性病自我效能量表（SECD6）
46. Q66. 您有多大信心能控制疾病带来的疲劳？（1=完全没有信心，10=完全有信心）
47. Q67. 能控制疾病带来的身体不适或疼痛？
48. Q68. 能控制疾病带来的情绪困扰（如焦虑、抑郁）？
49. Q69. 能坚持按照医嘱服药？
50. Q70. 能坚持进行医生建议的锻炼？
51. Q71. 能配合医生做好疾病的自我管理？
52. Q72. SECD6平均分（分）
[标题]调查结束，感谢您的配合！
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